公安行政处罚决定书(填充式)

1江川市公安局公安行政处罚决定书江公（）决字［］第号案由被处罚人性别出生日期身份证件种类及号码现住址工作单位被处罚单位名称地址法定代表人行政处罚决定办案单位承办人批准人填发人填发日期存根2江川市公安局公安行政处罚决定书江公（）决字[]第号被处罚人现查明，以上事实有等证据证实。根据，现决定。履行方式:。被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向申请行政复议或者在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼。附：清单共份。（单位印章）年月日被处罚人（签名）：年月日一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送被侵害人一份。