外科教学查房记录(肝胆外科20130521)

三台县人民医院教学查房记录日期2013年05月21日地点肝胆外科医生办公室及病房教研室外二科专业肝胆外科主持人王跃副主任医师参加人员主任医师0人副主任医师2人主治医师2人王跃，王家珍王守军，郑必祥住院医师4人见习医师4人实习医师5人王体伟，郑伟王昌东，宋衍超，陈怡，刘雄，袁文峰陈扬，李洪旭叶慧琳，朱莉，王国超，邹伦红唐海军，张悦嘉患者姓名李永莲病床号0007性别女年龄59岁入院诊断1.胆总管结石，急性胆管炎；2.细菌性肝脓肿实习医师唐海军（川北医学院）实习医师唐海军叙述病历（陈扬住院医师补充）摘要患者老年女性，反复右上腹疼痛1+年，加重7天，表现为阵发性胀痛，进食油腻食物后易发作，伴有肩背部放射痛，伴有畏寒发热，反复发作经治疗后能有所缓解，7天前再次发作并加重，有高热及寒战，既往曾行胆囊切除术。查体：皮肤巩膜无黄染，右侧腹部可见长约12cm陈旧性纵行手术切口瘢痕。腹软，中上腹及右上腹压痛，无反跳痛，未扪及包快，肝脏肋缘下扪及4cm，质地韧。入院后完善相关检查，行腹部CT提示肝右叶占位性病变，考虑肝脓肿可能大，胆总管及左肝内胆管结石，彩超提示肝右叶液实性混合回声；胆总管及左肝内胆管结石伴扩张。血常规提示：WBC：26.2*109/L，N%：95.51%，肝功能提示转氨酶及胆红素升高，凝血功能提示凝血时间延长。入院后给予抗炎保肝对症治疗，在局麻下行了经皮肤穿刺肝脓肿置管引流术。主任查房摘要：一、王跃副主任医师询问病史，核实汇报内容并点评汇报情况；二、王跃副主任医师示范查体，重点为专科查体:1.腹部查体方法，临床常见为视听触叩；2.肝脏触诊方法；3.黄疸检查评判方法。三、分析讨论总结（办公室）。患者老年女性，反复右上腹疼痛。查体：腹软，中上腹及右上腹压痛，无反跳痛，未扪及包快，肝脏肋缘下扪及4cm，质地韧。腹部CT提示肝右叶占位性病变，考虑肝脓肿可能大，胆总管及左肝内胆管结石，彩超提示肝右叶液实性混合回声；胆总管及左肝内胆管结石伴扩张。血常规提示：WBC：26.2*109/L，N%：95.51%，肝功能提示转氨酶及胆红素升高，凝血功能提示凝血时间延长。综合诊断为细菌性肝脓肿，肝内外胆管结石等诊断明确。下面简单讲解一下肝脓肿的病情特点：肝脓肿（liverabscess）是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10-30%。肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的几率，然而通常肝窦内的库夫细胞（Kupffer细胞）能够有效的清除微生物，抑制微生物的增值，从而防止肝脓肿的发生。肝脓肿常分为三种类型，其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约为80%、，阿米巴性肝脓肿约为10%，而真菌性肝脓肿低于10%。1、疾病简介引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌为大肠杆菌及链球菌，细菌性肝脓肿的感染途径以胆道为主、门脉系统及全身血液循环系统次之。（图一、二）图一细菌性肝脓肿感染途径胆道60.6%门脉系统23.8%隐源性18.5%全身血液播散14.7%临近器官直接侵袭4.0%创伤2.9%其他肝囊肿/肿瘤继发2.9%外科感染1.0%图二细菌性肝脓肿微生物病因学分析革兰氏阴性（Gram-negativeenterics）%大肠杆菌（E.coli）20.5克雷白氏肺炎菌（K.pneumonia）16.5假单胞菌（Pseudomonassp）6.1变形杆菌（Proteussp）1.3其他(others)7.4革兰氏阳性需氧菌(Gram-positiveaerobes)米式链球菌（S.milleri）12.2肠球菌（Enterococcussp）9.3表皮葡萄球菌（S.epidermidis）7.7链球菌(Streptococcisp.)1.1厌氧菌（anaerobicorganisms）类杆菌(bacteroidessp.)11.2微需氧链球菌(microaerophilicstreptococci)6.1梭状菌(Fusobacterium)4.2其他厌氧菌（otheranaerobes）1.9其他菌种（miscellaneous）放线菌属（Actinomyces）0.3白色念珠菌（C.albicans）0.32、流行病学一项美国的统计数据表明，尸检发现在1898-1933年、1934-1958年及1959-1968年期间肝脓肿的发生率分别为0.7%、0.45%及0.57%。在住院病人中肝脓肿的发生率约为8-16/100，000。肝脓肿多发于60-70岁人群，无明显性别差异，但男性的预后相对较差。不做任何处理的肝脓肿的死亡率极高，但若能及时给以抗感染、引流等治疗，死亡率约为5-30%。最常见的死亡原因包括脓毒血症、多器官功能衰竭及肝功能衰竭。3、临床表现肝脓肿常见的临床表现包括高热、寒战、肝区疼痛、乏力、食欲不振、恶心和呕吐等消化道不适等表现。一项纳入了715例细菌性肝脓肿的回顾性研究将其临床表现归纳如下。（图三）。图三细菌性肝脓肿的症状和体征症状%体征%高热81.4右季肋区疼痛53.0体重下降27.7肝大47.0恶心、呕吐25.7黄疸25.3食欲减低25.6胸腔积液14.3右肩疼痛24.2膈肌抬高11.3虚弱、不适21.1粗啰音6.3寒战9.8肝摩擦感0.8腹痛8.0夜汗4.1僵直2.9腹泻1.5胸膜炎1.5消化不良1.0咳嗽0.84、鉴别诊断根据全身或胆道感染等病史，结合高热、肝区疼痛、恶心、呕吐、食欲不振等临床表现，基本可初步诊断。大多数患者白细胞明显升高，总数可达20-30×10^9/L，肝酶、胆红素、碱性磷酸酶可升高。X线检查可见肝阴影增大，右膈肌抬高，局限性隆起和活动受限，或伴有右下肺不张，胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸。少数产气性细菌感染或与支气管穿通的脓肿内可见气液面。结合腹部BUS及增强CT扫描，基本上可以明确诊断。BUS可测定脓肿部位，大小及距体表深度，为确定脓肿穿刺点或手术引流进路提供了方便，可作为首选的检查方法，其阳性诊断率可达96%以上。CT平扫时可见单个或多个圆形或卵圆形低密度病灶、病灶边缘多数模糊或部分清晰、密度不均，其中心区域CT值略高于水，低于正常肝实质，部分病灶内可见气泡。脓肿周围长出现环状带，称靶征，可为单环、双环和三环。增强后脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为环月征或日晕征。多房脓肿示单个或多个分隔，分隔多有强化，呈蜂窝样改变。细菌性、阿米巴及真菌性肝脓肿的鉴别诊断，如下表所示，同时也需要进一步与胆石症、胆囊炎、脓胸、胸膜炎、急性胃炎、肝癌、肝包虫病及肺炎等相鉴别。（图四）图四细菌性、阿米巴及真菌性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿真菌性肝脓肿病史常继发于胆道感染或其他化脓性感染有阿米巴痢疾病史常有免疫缺陷病史症状起病急、进展快、全身中毒反应明显起病慢、病程较长起病慢，病程长体征肝常不大肝大、局限性隆起肝常不大脓肿较小，常为多发较大，常为单发较小，多发，脓液黄白色，涂片和培养可见细菌巧克力色，涂片可见阿米巴滋养体豆渣样，涂片可见菌丝或孢子血像白细胞总数明显增加白细胞中嗜酸性粒细胞明显增加白细胞总数可升高血培养细菌培养阳性若无混合感染，常为阴性长出芽孢大便检查无特殊阿米巴滋养体无特殊诊断性治疗抗细菌治疗有效抗阿米巴治疗有效抗真菌治疗有效5、治疗细菌性肝脓肿1、单独使用抗生素：对于急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿，应给以积极的内科保守治疗。在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法，控制炎症，促进炎症的吸收。由于细菌性肝脓肿病原菌复杂，故在明确病原菌前，可先用广谱抗生素，待细菌培养及抗生素药物敏感试验结果，再决定是否调整抗生素。2、抗生素+经皮穿刺引流：在全身使用抗生素的同时，对于单个较大的肝脓肿可在B超引导下穿刺吸脓，尽可能吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内，可以隔数日反复穿刺吸脓，也可置管引流脓液，同时并冲洗脓腔并注入抗生素，待脓肿缩小，无脓液引出后在拔出引流管。3、抗生素+外科引流：对于较大的肝脓肿，估计有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿，在全身应用抗生素的同时，应积极进行脓肿外科切开引流术。4、抗生素+外科切除：对于慢性厚壁肝脓肿和肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、留有死腔或窦道长期流脓不愈合、以及肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿，且肝叶已严重破坏、失去正常功能者，可行肝叶切除术。阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗，首先考虑内科保守治疗，全身使用抗阿米巴药物及抗真菌药物，其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同。四、提问及参考文献（办公室）。1.早期肝脓肿未形成脓腔时与肝癌的鉴别方法？2.张启瑜主编．钱礼腹部外科学：人民卫生出版社，2006：544-550．