肾移植手术及术中

肾移植手术及术中配合兰大二院手术室陈晓东人类移植学科的发展是20世纪医学最杰出的成就之一肾脏移植是大器官移植中开展最早、数量最多，也是最成功的。1938年，苏联（乌克兰）的Voronoy做了第一例人肾移植。受者为26岁女性，因服氯化汞自杀造成肾衰，供者为66岁男性，死亡6小时切取肾脏，在局麻下将肾移植到股血管上，输尿管皮肤造口，术后无尿，48小时后病人死亡。肾移植的历史及发展1954年美国波士顿的Murray完成世界首例成功的肾移植。供受者为一对同卵双胞胎。病人获得长期存活。因高血压，病人又接受了世界上首次双肾切除术。1990年，Murray与Thomas（骨髓移植先驱）共获Nobel奖。1912年，肿瘤生物学家Schone从肿瘤移植中观察到排斥现象，并首次使用移植免疫这一术语。40年代初，英国Medawar通过动物皮肤移植试验,发现排斥反应本质是受者免疫系统对移植物的免疫应答，提出经典免疫耐受模式，开辟了移植免疫这一新领域。获1960年Nobel奖。国际器官移植奖也称Medawar奖。1962年，日裔美国科学家Terasaki教授建立了血清学组织配型方法，用于供受者选择，使肾移植效果明显改善。60年代后期，人肾保存超过24小时，出现脉冲式灌注法（Belzer）和单纯冷藏保存法（Collins）。1972年，瑞士Sandoz药厂的Borel发现环孢素A的免疫抑制作用。1972年，广州中山医学院做了我国首例亲属肾移植，获长期存活，最后死于肝病。（1）分泌尿液，排泄废物、毒素和药物。主要是清除蛋白质分解后产生的废物，这是最主要的功能。（2）调节体内水、电解质和酸碱平衡。（3）内分泌功能：肾素－血管紧张素系统（RAS）、前列腺素（PG）、活性维生素D3、促红细胞生成素（EPO）。肾脏的主要三大生理功能肾移植俗称换肾术，大多数人即理解为切除原来有病变的肾脏，再在原位接一个异体的肾脏。其实，这一说法很不确切，肾移植只是在患者的左或右髂窝移植一个异体的肾脏，而原有的肾脏不动即加了一个肾脏，因此可以说肾移植是加肾术，而不是换肾术。什么是肾移植透析及移植是尿毒症期的主要治疗方法，每一位尿毒症患者都曾经历过痛苦的磨难：每周2~3次的血液透析，把自己与血透机捆绑在了一起；接受腹膜透析者每周4~6天持续不断地往腹腔灌水、冲洗，繁杂的劳动、腹膜的感染时刻困绕着患者，长期的低蛋白、限盐限水饮食、无休止地打针穿刺，使得生活质量极度低下。成功的肾移植将使得生命之火重新点燃，幸福的生活重新回到病人的身边，病人可摆脱透析、离开医院，不需要严格控制饮食，没有慢性肾功能不全的一系列症状，费用可逐年减少。高质量的生活，能更自如的参加工作，象正常人一样参加社会活动，展現人生的价值。肾移植的目的肾移植主要适应证各种原因所致的终末期肾功能衰竭慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎糖尿病肾病多囊肾间质性肾炎狼疮性肾炎紫癜性肾炎，等肾移植禁忌证急、慢性感染未控制活动性结核活动性肝炎未愈合的上消化道溃疡恶性肿瘤无瘤存活两年以上方可手术精神病未纠正的心衰*全身情况差、耐受不了大手术全身严重感染、肺结核、消化性溃疡和恶性肿瘤病人，不能考虑肾移植。因在移植后应用免疫抑制剂和类固醇时，疾病将迅速恶化。肾移植分类按供肾来源分1、自体肾移植；2、异体肾移植；异种肾移植同种异体肾移植：尸体肾移植、亲属活体肾移植、*自体肾移植是将肾脏切下后再植入同一体内，供者与受者为同一人。例如肾动脉起始部狭窄时，可将该肾自体移到髂窝。同种肾移植是一个种属的不同个体间的移植术。后者存在不同程度的免疫对抗，导致移植肾的排斥反应。肾移植术肾脏是成对的腹膜后器官，位于背部下方。肾脏制造尿液尿液通过输尿道流向膀胱。输尿管是连接肾脏和膀胱的长管状肌肉组织。供肾摘取与保存尸体供肾分侧摘取整块摘取原位灌注整块摘取活体供肾开放手术摘取腹腔镜辅助摘取保存方法主要是单纯冷却保存灌注液:HCA压力:16KPa(20mmHg)温度:0—4度灌注量:每侧肾不超过400mL保存:不超过48小时用物：1:冰屑2:0号丝线3:输血器1付4:HCA离体肾保存液1袋5:20号留置针1个6:修肾器械盘供肾修整术的配合用物准备修肾盘巡回护士准备修肾桌、打开修肾盘，挂好HCA灌注液，放冰块于修肾盘内。修肾人员洗手、穿无菌手术衣，带无菌手套，从冰盒内取出供肾[尸肾]，将供肾置于冰屑内。检查肾是否灌注满意，喷洒2支庆大霉素于肾表面，连接HCA灌注液，再次灌注移植肾。分离肾动、静脉主干，找出分支并结扎。游离输尿管，修整好的肾放于肾袋中，引出肾A-V输尿管，袋内放冰屑待用。供肾修整术的配合切取后双肾修整后供肾手术前准备1巡回护士术前一小时将患者接入手术间，核对患者、查阅病历，和患者交谈，介绍环境、体位，使患者情绪稳定，并了解术前生化指标，血型、备皮、配血等情况。2手术室的温度维持在24—25ºC，湿度保持在50%—60%，术前要检查好电刀的性能，以防意外。术前按麻醉医生的要求备好各种急救用药，术中特殊用药，3建立静脉通路（静脉留置针），留置导尿后连结精密尿袋，动态观察尿量并记录。手术步骤及术中配合麻醉：首选全身麻醉肾移植手术器械护士工作流程物品准备肾移植包、肾移植专用器械、肾袋、电刀头、吸引器管、冲洗针头、0/5滑线4-5根（PROLENE）、0号PDS滑线、0/4、0/6可吸收缝线各1根、岳氏拉钩、岳氏垫、花生米、尿管、集尿袋、敷贴、引流管(潘氏)、双J管、消毒石蜡油，肝素生理盐水（1支+100ML盐水）20ml注射器等。1.器械护士洗手穿无菌手术衣,整理手术器械及用物后与巡回护士共同清点台上用物，用锤子、凿子将冻好的冰块凿成冰屑备用。2.消毒铺巾后，连接电刀头、吸引器管，准备开始手术。岳式拉钩肾移植器械包手术配合肾移植术大致可分成三个步骤，即肾窝和受体血管的准备，移植肾血液供应的重建以及恢复尿路的连续性。现将移植于右髂窝内的常规步骤分述如下。1:术者采取右下腹弧形切口，备1号、4号线结扎血管，电刀止血。2:放置岳氏拉钩、岳氏垫，递无损伤镊，分离钳，解剖剪游离髂外静脉，髂内动脉，髂外动脉，（必要时，备花生米做游离血管用）。分离髂内动脉游离髂外静脉3:吻合血管的准备在髂内动脉和髂外静脉完全分离后，结扎髂内动脉的末端，用血管夹夹住起始端，紧贴结扎处剪断。用肝素化的盐水冲洗动脉管腔，剥脱断端处的血管外膜。另外用satinski钳夹住静脉，将其宽阔的外侧阻断。即可进行血管吻合。阻断髂内动脉阻断髂外静脉阻断髂外静脉静脉吻合的部位较深，故需先做。递血管阻断钳钳夹静脉近侧，成角的血管阻断钳夹住远侧；递血管剪刀，术者在静脉上切出一光滑的椭圆形瓣，用注射器接冲洗针头抽吸肝素盐水供大夫灌洗静脉腔。将修整好的供体肾接到手术台上，在肾袋内加冰屑。备0/5滑线两根用于吻合肾静脉。吻合完毕打结时，用注射器往术者手上喷水，使其光滑，以便打结。静脉吻合完毕，肾静脉上可夹一把blalock钳而去除夹在髂静脉上的satinski钳，以恢复来自下肢的静脉回流。动脉吻合做肾动脉和髂内动脉的端端吻合，同样递0/5滑线吻合（一般用两根）。吻合口用0/5滑线作单纯连续缝合，或分成两半圈连续缝合。在吻合完毕前用肝素盐水冲洗，排出气泡，防止肾内气栓[图]。4:肾动脉、肾静脉吻合完毕后，准备开放血管。备半针0/5滑线，以备血管吻合处出血加针缝扎。开放血管前，用常温盐水复温，（如肾脏血流灌注良好立刻变硬，呈粉红色，随后尿液流出）。血管吻合完毕5:接通血流供应先放开夹静脉的钳子，以免肾内张力过高，再放开夹在髂内动脉上的钳子，但夹在肾动脉上的血管夹暂不除去，促使血管内残留的空气彻底排除。最后放开肾动脉夹，肾脏的色泽和张力即迅速恢复。几秒钟后输尿管开始蠕动，再过几分钟就有尿液排出。通血前通血后（髂外）通血后（髂内）6:吻合输尿管膀胱，在膀胱底外侧选择一点，做一小切口切开膀胱黏膜，将供体肾的输尿管测量合适长度，把双J管对半剪断，去一半双J管插入输尿管，递0/6可吸收缝线将输尿管断端与切开膀胱黏膜口吻合。7:放置引流管(潘氏)。肾放入髂窝，观察吻合处有无出血，彻底止血后准备关腹,用0号PDS线关腹,0/4可吸收缝线1根做皮内缝合。8:关腹前与手术医生、巡回护士共同清点台上用物，准确无误后关腹。术中用药管理：1）切开皮肤时将甲基强地松龙500mg加入50ml生理盐水中静脉滴注，于5分钟内滴入体内。＜三５＞2）于吻合血管时，将甲基强地松龙５00mg/kg加入50ml生理盐水中静脉滴注，于五分钟内滴入体内。3）于血管吻合完成前，速尿200mg。静滴20%甘露醇125ml。必要时按医嘱使用速尿。谢谢