主治考试方剂学必背

第一单元总论一、方剂与治法1.方剂与治法的关系1.1治法为指导遣药组方的原则。1.2“方从法出，法随证立”。方剂是体现治法的主要手段。1.3方剂必须“针对病机，体现治法”。“以法统方”，包括以法组方、以法遣方、以法类方、以法释方。2.常用治法清代程国彭《医学心悟》：汗、吐、下、和、温、清、消、补“八法”。2.1汗法开泄腠理、调畅营卫、宣发肺气——外感表证、疹出不透、疮疡初起以及水肿、泄泻、咳嗽、疟疾而见恶寒发热，头痛身疼等表证。注意：辨清病邪的性质；中病即止，慎勿过量；兼顾兼夹病证；不宜久煎。2.2吐法涌吐——中风痰壅，宿食壅阻胃脘，毒物尚在胃中，痰涎壅盛的癫狂、喉痹，以及霍乱吐泻不得。注意：病位居上、病势急迫、内蓄实邪、体质壮实者方为适宜；易伤胃气，体虚气弱、妇人新产、孕妇等均应慎用；吐后应调养脾胃。2.3下法泻下、荡涤、攻逐——邪在肠胃而致大便不通、燥屎内结，或热结旁流，或停痰留饮、瘀血积水等形症俱实之证。注意：辨清病情之属性；中病即止、顾护正气。2.4和法和解与调和的方法，使半表半里之邪，或脏腑、阴阳失和之证得以解除——邪犯少阳，肝脾不和，寒热错杂等证。使用和法要注意广义与狭义的区别。2.5清法清热、泻火、解毒、凉血——里热证、火证、热毒证以及虚热证等邪热壅盛于里之证。注意：不可滥用，注意顾护正气；“真寒假热”证，不可误用。2.6温法温里祛寒——脏腑的沉寒痼冷，寒饮内停，寒湿不化，以及阳气衰微等。注意：“壮火食气，少火生气”（《内经》）；“真热假寒”证，不可误用。2.7消法消食导滞、行气活血、化痰利水以及驱虫等方法，使有形之邪渐消缓散——饮食停滞，气滞血瘀，癥瘕积聚，水湿内停，痰饮不化，疳积虫积以及疮疡痈肿等病证。注意：与下法区别应用；治宜缓图，难以速效；常与补法等结合运用。2.8补法补益人体气血阴阳——各种虚证。注意：辨清虚损证型，不可滥用补法；应善用“通补”，不宜“呆补”。二、方剂的组成与变化1.方剂配伍的目的配伍的总体目的不外增效、减毒两个方面。可归纳为五大作用：增强药力；产生协同作用；控制多功用单味中药作用的发挥方向；扩大治疗范围，适应复杂病情；控制药物的毒副作用等。2.方剂的基本结构2.1君臣佐使的涵义2.1.1君药：针对主病或主证或主因起主要治疗作用的药物，在方剂组成中不可缺少。2.1.2臣药：①协助君药加强治疗作用的药物；②针对重要的兼病或兼证起主要治疗作用的药物。2.1.3佐药：①佐助药，即配合君、臣药以加强治疗作用，②或直接治疗次要兼症的药物；③佐制药，即用以消除或减弱君、臣药的毒性，或制约其峻烈之性的药物；④反佐药，与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。2.1.4使药：①引经药，即能引导方中诸药达到病所的药物；②调和药，即能调和方中诸药作用的药物。3.方剂的变化形式3.1药味加减的变化当方剂中的药物增加或减少时，必然要使方剂组成的配伍关系发生变化，并由此导致方剂功用的改变。这种变化主要用于临床选用成方，其目的是使之更加适合变化了的病情需要。麻黄汤：麻黄桂枝杏仁炙甘草三拗汤：麻黄杏仁炙甘草麻黄加术汤：麻黄桂枝杏仁炙甘草白术3.2药量加减的变化方剂中药量比例的变化会改变方剂的配伍关系，从而改变方剂功用和主治证候的主要方面。桂枝汤：桂枝三两芍药三两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚桂枝加芍药汤：桂枝三两芍药六两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚桂枝加桂汤：桂枝五两芍药三两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚3.3剂型更换的变化剂型不同，作用也有区别。剂型的选择依病情的需要和药物的特点而定。理中丸：人参白术干姜甘草理中汤：人参白术干姜甘草——药力强。三、常用剂型1.汤剂特点：（吸收快，药力强，灵活加减）（不节省药材，煎煮费时，口感差，不便贮藏，不便携带）；临床意义：汤者荡也，治疗急症宜之。吸收较快，能迅速发挥药效，便于根据病情的变化而随证加减，适用于病证较重或病情不稳定的患者，有利于满足辨证论治的需要，是临床运用最广泛的一种剂型。不足之处：服用量大，某些药物的有效成分不易煎出或易挥发散失，煎煮费时而不利于危重病人的抢救，口感较苦而小儿难以服用，亦不便于携带等。2.散剂特点：（制备简便，吸收较快，节省药材，便于携带，易于贮藏，便于服用）；临床意义：散者散也，治急病宜之，治结滞性疾病宜之。根据其用途，分内服和外用两类。特点是制备方法简便、吸收较快、节省药材、性质较稳定、不易变质、便于服用与携带。外用散剂一般作为外敷，掺撒疮面或患病部位；亦有作点眼、吹喉等用。3.丸剂特点：吸收较慢，药效持久，节省药材，体积较小，便于携带与服用。适用于慢性、虚弱性疾病，如六味地黄丸、香砂六君丸等；也有取峻药缓治而用丸剂的，如十枣丸、抵当丸等；还有因方剂中含较多芳香走窜药物，不宜入汤剂煎煮而制成丸剂的，如宫牛黄丸、苏合香丸等。常用的丸剂有蜜丸、水丸、糊丸、浓缩丸、蜡丸、水蜜丸、微丸、滴丸等。临床意义：丸者，缓也，药力弱，见效慢。3.1.水丸服后易崩解，吸收较快。既便于吞服，又可防止芳香成分挥发。水丸剂是临床应用较多的一种丸剂，适用于多种疾病。3.2.蜜丸含水量少，丸粒圆整光洁，性质柔润，崩解缓慢，作用和缓而持久。蜂蜜还含有大量的还原糖，能防止药材有效成分氧化变质。但由于蜂蜜用量较大，又易吸潮，发霉变质。所以有的品种（如补益剂制小蜜丸者）多用蜜水作黏合剂制成干燥的水蜜丸剂。蜜丸剂是临床使用最广泛的一种丸剂。一般适用于慢性病和虚弱性疾病。3.3.糊丸黏性较大，干燥后质较坚硬，崩解时间长，既可使药物缓缓释放，延长药效，又可减少药物对胃肠道的刺激。一般含有剧毒或刺激性较强药物的方剂，多制作糊丸使用，如小金丸、磁朱丸；迟化的噙化丸药和磨汁用的丸药亦多制成糊丸。3.4.浓缩丸又称“药膏丸”，按赋型剂可分为水丸型浓缩丸和蜜丸型浓缩丸两类。浓缩丸体积小，有效成分含量高，用量小而易服，携带和运输均比较方便。是丸剂中较好的一种剂型。4.膏剂有内服和外用两种，内服膏剂有流浸膏、浸膏、煎膏三种；外用膏剂分软膏、硬膏两种。其中流浸膏与浸膏多数用作调配其他制剂使用，如合剂、糖浆剂、冲剂、片剂等。现将煎膏与外用膏剂简述如下。4.1.内服膏剂又分煎膏剂、流浸膏剂和浸膏剂。（1）煎膏剂（膏滋）：有效成分浓度高、体积小、易保存、便于服用等优点，适用于久病体虚者。滋润补养、和血调经及抗衰老的方剂多采用本剂型，如参芪膏、二冬膏、枇杷膏、秋梨膏、益母草膏等。（2）流浸膏剂：系将药材用适宜的溶媒浸出有效成分后，蒸去部分溶媒，调整至规定的标准（每毫升相当于原药材lg）而制成的一种液体制剂，如甘草流浸膏、大黄流浸膏、当归流浸膏等。流浸膏剂一般多作为配制酊剂、合剂、糖浆剂或其他制剂的原料，少数品种可直接供药用。（3）浸膏剂：系将药材经用适宜的溶媒浸出有效成分后，蒸去全部溶媒，再经低温浓缩而成的稠膏或块、粉状制剂，如刺五加浸膏、紫珠草浸膏、龙胆草浸膏等。其优点是有效成分含量高，体积小，不含浸出溶媒，可较长期贮藏，有效成分较流浸膏稳定，但易吸潮和失水后硬化。浸膏剂一般多作制备其他制剂如片剂、冲服剂、胶囊剂的原料，少数直接用于患者。4.2.外用膏剂外用膏剂用于皮肤科与外科。（1）软膏剂：又称药膏。优点是药物直接作用于患部，缓慢吸收，药效持久。治疗外科疮疡肿疖的方剂可采用本剂型，如三黄软膏、穿心莲软膏、生肌玉红膏等。（2）硬膏剂：又称膏药。常温下呈固体状态。36℃～37℃时则溶化，起局部或全身治疗作用，同时亦起机械性保护作用。用法简单，携带、贮藏方便。治疗跌打损伤、风湿痹痛及外科疮疡的方剂可采用本剂型，如狗皮膏、追风膏、万应膏等。此外，又有以橡胶为主要基质，与树脂、脂肪或类脂性物质（辅料）和药物混匀后，摊涂于布或其他裱褙材料上而制成橡皮膏（又称橡皮硬膏）外用的，如伤湿止痛膏等。5.酒剂又称药酒。是将药物用白酒或黄酒浸泡，或加温隔水炖煮，去渣取液供内服或外用。临床意义：酒有活血通络、易于发散和助长药效的特性，故常于祛风通络和补益方剂中使用，如风湿药酒、参茸药酒、五加皮酒等。外用酒剂尚可祛风活血，止痛消肿。6.丹剂内服丹剂有丸剂，也有散剂，药品贵重或药效显著，如至宝丹、活络丹等。外用丹剂亦称丹药，是以某些矿物类药经高温烧炼制成的不同结晶形状的制品。常研粉涂撒疮面，亦可制成药条、药线和外用膏剂，主要用于外科的疮疡、痈疽、瘿瘤等病。7.栓剂（坐药、塞药）常温下为固体，纳入人体腔道后在体温条件下迅速软化或溶解，与分泌液混合，逐渐释放药效而产生局部或全身治疗作用。用作全身治疗的栓剂可使药物不受胃肠pH或酶的影响而失活，也可使胃肠免受对胃肠黏膜有刺激作用的药物刺激，减少药物肝脏首过作用破坏，适用于不能吞服片、丸、胶囊剂，或伴有呕吐的患者。婴幼儿和儿童可用栓剂给药。8.片剂片剂是在丸剂的基础上发展起来的，供内服和外用。一般情况下溶出速率及生物利用度较丸剂好，剂量准确，质量稳定，携带、运输和服用都比较方便。按给药途径，结合制备与作用，片剂又可分为内服片（素片、包衣片、长效片、嚼用片）、口含片、舌下片、外用片、微囊片、泡腾片、多层片等。9.糖浆剂糖浆剂有单糖浆、药用糖浆和芳香糖浆。药用糖浆系含有药物、药材提取物的浓蔗糖水溶液，具有一定的治疗作用。其食糖量一般在65%以上，味甜，尤适用于儿童服用。10.冲剂（颗粒剂）既保留了汤剂吸收快、发挥药效迅速的特点，又克服了汤剂临时煎煮的缺点，且体积小，服用、携带和运输都比较方便，但易吸潮，必须注意包装和保存。冲剂按其溶解性能和形状，又可分为可溶性冲剂（如板蓝根冲剂、感冒退热冲剂）、混悬性冲剂（如橘红冲剂、复脉冲剂）和泡腾冲剂。11.注射剂（针剂）剂量准确、作用迅速、给药方便和药物不受消化液和食物影响，能直接进入人体组织，如柴胡注射液。第二单元解表剂一、概述1.解表剂的适用范围发汗、解肌、透疹等作用，用以治疗表证。属“八法”中的“汗法”。解表剂是为六淫外邪侵袭人体肌表、肺卫所致的表证而设。本类方剂主要用治表证，故凡风寒所伤或温病初起，以及麻疹、疮疡、水肿、痢疾等病初之时，见恶寒、发热、头疼、身痛、无汗或有汗、苔薄白、脉浮等表证者，均可用解表剂。本类方剂分为辛温解表、辛凉解表及扶正解表三类。2.解表剂的应用注意事项（1）解表剂多用辛散轻扬之品组方，故不宜久煎，以免药性耗散，作用减弱。（2）本类方剂在服法上一般宜温服，服后宜避风寒，或增衣被，或辅之以粥，以助汗出。（3）服解表剂的取汗程度以遍身持续微汗为佳，若汗出不彻则病邪不解，汗出太过则耗气伤津。汗出病瘥，即当停服，不必尽剂。（4）服解表剂应注意禁食生冷、油腻之品。以免影响药物的吸收和药效的发挥。（5）若表邪未尽，而见里证者，一般应先解表，后治里；表里并重者，则当表里双解。若外邪已经入里，或麻疹已透，或疮疡已溃，或虚证水肿，均不宜使用。二、辛温解表麻黄汤【方源】《伤寒论》【组成】麻黄三两桂枝二两杏仁七十个甘草（炙）一两【功用】发汗解表，宣肺平喘。【主治】外感风寒表实证。症见恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。【配伍】风寒伤人肌表，毛窍闭塞，肺气不宣，卫气郁而不得外达，营气涩而不畅，所以外见恶寒发热、头痛、身疼、无汗、脉浮，内见喘逆。君——麻黄发汗解表，宣肺平喘；臣——桂枝温经散寒，透营达卫。麻黄得桂枝，一发卫分之郁，一除营分之涩，合而为发汗峻剂，开表逐邪，散风寒而除身疼。佐——杏仁降肺利气，与麻黄相配，宣降并用，以增强解郁平喘之功。使——炙甘草既调麻、杏之宣降，又缓麻、桂相合之峻烈，使汗出不致过猛而伤耗正气。诸药合用，使肺气宣，毛窍开，营卫通畅，汗出表解，自然寒热除、疼痛止而喘咳亦平。【化裁运用】素体多湿，又感风寒，症见身体烦疼、恶寒无汗者，加白术，以发汗解表，散寒祛湿（参《金匮要略》麻黄加术汤）。若风寒束表，里有郁热，症见恶寒发热、身疼痛、脉浮紧、不汗出而烦躁者，倍麻黄，加石膏及生姜、大枣，以发汗解表，清热除烦（参《伤寒论》大青龙汤）。若风寒伤肺，鼻塞声重，咳嗽胸闷者，去桂枝，加生姜，以宣散肺中风寒（参《局方》三拗汤）。素体痰多者，再加苏子、陈皮、桑白皮、赤茯苓，以宣肺解表，祛痰止咳（参《局方》华盖散）。桂