学校寒假期间出省学生申请表及承诺书

学校寒假期间出省学生申请表班级孩子姓名联系电话1联系电话2目的地______省_______市________区（县）________乡、镇、街道（社区、村）有无经停地（区）_______________________出省具体原因出行交通工具□飞机□动车□地铁□大巴□公交□自驾(可多选)离开时间2021年___月___日____时____分返回时间2021年___月___日____时____分本人签名本人承诺以上填报各项信息真实准确，并知悉各项防控要求。签名：班主任意见学校主管部门意见学校意见注：1、非特殊情况，建议家长都不要出省，出省学生须另签一份承诺书。2、此表请在放假前提交学校审批，如放假后提出申请，请填写后拍照发给学校主管部门审批。彼此保护，战胜疫情，我们可以，感谢配合！承诺书一、本人及家属不去疫情中高风险地区，不接触疑似或确诊病例及疫情高发地区人员。二、到达后，不进行大型聚会，不去人群密集区域。三、疫情期间严格遵守相关防疫规定，做好各项防护措施。四、外出期间做好行程记录，如实向学校报告运行轨迹，不瞒报不谎报。五、返校前按疫情防控相关要求主动做好核酸检测，并向学校提供核酸检测报告。承诺人（学生）：承诺人（家长）：日期：