急诊科POCT(床旁检测)

急诊科POCT（床旁检测）一、心脏标志物检测的建议服务万众万众信服POCT是一种极具潜力的检测技术，快速简便、效率高、成本低，有检验周期短、标本用量少等优点。同时，其试剂稳定且便于保存和携带，已经被广泛用于临床，甚至自我检测。POCT不需专业的临床检验师操作，可以省去诸多标本预处理步骤，以及大型仪器设备监测、数据处理及传输等大量繁琐的过程，直接快速地得到可靠的结果，为医师进一步诊治赢得宝贵的时间检测精密度心脏标志物检测值不精密度的要求是在参考值范围上限（对cTnI应是第99百分位值），CV应≤10%检测方式中心化检测或POCT的方式都可以采用。采用POCT检测时，应采用定量分析方法。POCT检测结果与中心化检测方法之间的偏倚应≤20%一、心脏标志物POCT的重要意义服务万众万众信服•中华医学会检验分会•NACB美国临床生化科学院美国病理学学院(CAP）最近对1352名ED医师进行了Q-探针研究，其中75%认为心肌损伤检测应在45min内或更短时间回报结果，并将此作为预约化验的时间参考点。目录栓塞类标志物心肌梗死类标志物心衰类标志物感染类标志物01栓塞类标志物D-二聚体D-二聚体——常见病1LOREM心肌梗死脑梗死2LOREM肺栓塞静脉血栓形成3LOREM手术肿瘤5LOREM感染及组织坏死4LOREM弥漫性血管内凝血6LOREM老年人及住院患者D-二聚体——临床意义D-二聚体检测最主要的临床价值是用于排除静脉血栓性疾病（如DVT和PE等）.PTP评估为高风险，D-二聚体检测cutoff值为阳性（0.5mg/LFEU），提示有发展为DVT、PE、DIC等的可能，需做进一步的检查。研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。DVT和PE的排除D-二聚体——临床意义弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断A大量的临床实践证明，作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。DIC是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性、全身性血栓-出血综合征。其特点是体内凝血和抗凝机制失衡导致弥漫性小血管内血栓形成和继发性纤溶亢进。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，比FDP更灵敏，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。溶栓治疗的监测D-二聚体——临床意义1.D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。A2.在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：①溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；②溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；③溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。B另外，溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的D-二聚体的变化以防血栓复发。CD-二聚体——临床意义多种疾病的动态监测在心脑血管疾病（如心肌梗塞、心绞痛、高血压、冠心病、脑梗塞、脑出血等），恶性肿瘤，手术或创伤后，妊高症、先兆子痫，严重感染，肝脏疾病，肾脏疾病，口服避孕药，绝经后激素替代治疗等许多疾病的发生和发展过程中，都有可能引起D-二聚体的升高，结合临床表现和其他检查，选择恰当时机动态监测D-二聚体的变化，可为临床预防血栓形成，病情转归评估等提供有价值的信息。D-二聚体——参考值随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除的cutoff值需要逐渐提高•来源：PotentialofanageadjustedD-dimercut-offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients:aretrospectiveanalysisofthreelargecohorts.Rene´eADouma,physician,1Gre´goireleGal,physician,2MaaikeSo¨hne,physician,1MarcRighini,physician,3PieterWKamphuisen,physician,1ArnaudPerrier,professor,4MariekeJHAKruip,physician,5HenriBounameaux,professor,3HarryRBu¨ller,professor,1Pierre-MarieRoy,professor602心肌损伤标志物肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶肌钙蛋白检测到心脏标志物【最好心脏肌钙蛋白（ctn）】上升和/或下降，其中至少一次数值在参考上限第99百分位以上，并且具备以下之一（1）缺血症状（2）新出现的或者可疑新的明显的ST-T变化或者新出现的左束支传导阻滞（3）心电图发生病理性Q波（4）影像学显示新出现的存活心肌丧失或者新的运动异常，（5）血管造影或者尸检发现冠状动脉内血栓急性心肌梗死新定义心肌肌钙蛋白升高仅能反映心肌损伤，在实际应用的过程中，仍需要与患者的临床体征相结合肌钙蛋白升高的意义对于心肌肌钙蛋白升高的临床病因，可总结为以下四型：分型疾病心肌缺血直接所致心肌损伤ACS、AMI氧供的供需失衡相关心肌缺血损伤缺氧、循环衰竭与心肌缺血无关的心肌损伤心肌炎、心脏毒性药物、心脏挫伤混杂或不明确定原因的损伤心力衰竭、肾功能不全、应激性心肌病对此，临床上予以重视，诊断心肌梗死还要综合考虑临床、心电图和影像学证据。肌酸激酶同工酶肌酸激酶（CK）主要分布于胞浆和线粒体。其体内含量依次为骨骼肌、心肌、脑、子宫、膀胱、前列腺、肝。由3种同工酶组成，分别为CK-MM、CK-BB、CK-MB。CK-BB主要存在于脑、前列腺等器官，CK-MM主要存在于骨骼和心肌，CK-MB则主要存在于心肌。肌酸激酶（CK）测定应用于肌肉疾病诊断：a)遗传性进行性肌营养不良疾病发作时，CK升高；b)多发性肌炎，肌肉损伤，CK升高；c)术后，酒精中毒，脑血管疾病，CK升高；d)运动后，CK升高。★CK-MB：血清CK-MB测定的最重要意义在于诊断急性心肌梗塞。急性心肌梗塞胸痛发作后4～6小时，12～36小时达峰值，多在72小时内恢复正常。进行性肌营养不良病人血清CK-MB亦会升高。肌红蛋白●敏感性高分子量小，存在在胞质中，容易从受损的心肌细胞中释放出来，能够早期诊断AMI。●血液中消失快有助于观察有无再梗死及梗死再扩展。●特异性差在心肌中的浓度是其在骨骼肌中浓度的0.5倍肌红蛋白是通过肾清除，肾衰竭可引起肌红升高，高强度的体育锻炼也可使肌红升高。AMI后各标志物的变化标志物升高高峰恢复正常H-FABP0.5-3小时4-6小时20-24小时Myo1-3小时4-8小时12-24小时CK-MB3-8小时8-24小时48-72小时cTnI4-8小时12-24小时5-10天检测结果结果意义MyocTnI＋＋＋心梗发生在12h内－－＋心梗发生距首次发作超过12h＋＋＋基本确定为心梗，已发作超3天，且发生再损伤或梗死面积扩大－－＋心梗发生已经72-96h，建议数小时后复查＋＋－早期肌肉或心肌损伤，建议在4-8h连测cTnI－－－早期肌肉或心肌损伤，建议在4-8h连测cTnI可能为非心肌损伤疾病，且检测时间已过Myo窗口期＋＋－早期肌肉或心肌损伤，建议在4-8h连测cTnI可能是其他损伤类疾病引起，如骨骼肌损伤，肝肾疾病－－－没有发生心梗，如有怀疑可在2-4h内重测CK-MB＋＋－－＋＋－－（心梗三项）介绍优点：三种标志物释放时间不同，同时快速测定，比单独测定更方便快捷，时间上同步更有利于结果的分析和判断，从而更能做到快速准确诊断03心衰类标志物N末端B型钠尿肽原NT-proBNPPre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-terminalPro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18mint1/2=60-120minBNP和NT-proBNP的分泌过程：心衰标志物介绍NT-proBNPNT-proBNPBNP半衰期60～120min20min血液中浓度高低生理活性无有体外稳定性好差检测优势更稳定，标本存放时间长，可中心实验室或在临床科室检查或床旁检测；不受治疗用合成BNP干扰。BNP只能床旁检测，在玻璃管中存放易降解，需在塑料管中存放，易受治疗用合成BNP干扰。与BNP相比，NT-proBNP更适合作为心力衰竭的临床指南NT-proBNP病患年龄50岁50-75岁75岁NT-proBNP血液浓度300pg/ml排除急性心衰可能性(NPV=98%)≥450pg/ml急性心衰可能性高≥900pg/ml急性心衰可能性高≥1800pg/ml急性心衰可能性高急性呼吸困难-急症病患【*】[*]JanuzziJ.Letal.AmJCardiol.2008;101(Suppt.):29A-38A检验项目的联合应用胸痛、胸闷、呼吸困难鉴别诊断临床医生需要尽快明确呼吸困难的病源心源性or肺源性？还是必须要考虑综合因素影响？TnI、CK-MB、MYO、NTproBNP：明确是否是心梗或心衰，以排除心脏方面引起呼吸困难的可能性D-二聚体：明确是否有肺栓塞发生的可能性CRP、PCT：明确是否有细菌感染，以及是否需要进行抗生素治疗上述特异性较高的临床实验室指标将有可能确定患者病情发展的倾向，同时改变临床医生的治疗决策建议：心梗三项+NT-proBNP、D-二聚体结构+功能标志物04感染类标志物降钙素原－PCT微生物感染时，诱导的calc基因表达普遍性升高,PCT并在机体所有组织和不同类型的细胞中持续释放。PCT在2-4小时开始升高，8-24小时达到峰值，半衰期25-30小时，如果炎症反应或感染控制，PCT浓度每天下降一半。大部分健康人PCT＜0.05ng/mL（不足10%的健康人、老年人、慢性病患者＞0.05ng/mL，可达0.1ng/mL，一般不超过0.3ng/mL）感染参考值时间窗PCT是降钙素的多肽前体，由116个氨基酸组成，由calc基因编码。一般情况下，calc基因转录受抑制,PCT限制性选择性表达于甲状腺-C细胞、肺和小肠的神经内分泌细胞。PCT简介快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519（细菌感染性）特异性的确诊指标降钙素原（PCT）纳入2016临床路径管理脓毒症急诊科对脓毒症病情的评估正每推迟1小时，死亡率增加7.6%PCT指导抗生素的使用PCT质量浓度（ng/mL）临床意义处置建议＜0.1基本没有细菌感染的可能性强烈建议不使用抗生素0.1-0.25细菌感染的可能性不大不建议使用抗生素0.25-0.5可能存在需要治疗的细菌感染建议使用抗生素＞0.5很可能存在需要治疗的细菌感染强烈建议使用抗生素注：对于入院时已经服用抗生素的患者，PCT＜0.25ng/mL，建议停用已经使用的抗生素；如果与基线值比较，PCT下降80%以上，建议停用抗生素，下降90%，强烈建议停用抗生素。2012急诊临床应用的专家共识PCT质量浓度（ng/mL）临床意义处置建议＜0.05正常值——＜0.5无或轻度全身炎症反应建议查找感染或其他导致PCT增高的病因0.5-2中度全身炎症反应，可能存在感染，也可能是其他情况，如严重创伤，大型手术、心源性休克建议查找可能的感染因素，如果发现感染，建议6-24h后复查PCT2-10很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克，具有高度器官功能障碍风险建议每日复查PCT，如果PCT持续升高（＞4d），重新考虑脓毒症治疗方案≥10几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克，常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险。建议每日检测PCT以评估治疗效果。1、作为抗生素开始治疗的指征PCT＜0.1ng/mL：不建议使用抗生素（取决于临床的实际情况，甚至可低于0.25ng/ml).PCT＞0.5ng/mL：提示严重的细菌感染，排除其他导致