乳腺癌病人的护理

乳腺癌病人的护理一、病因•病因尚不清楚，高危因素有：•1.乳腺癌家族史。•2.月经初潮过早（＜12岁），闭经过晚（＞52岁）。•3.40岁以上未孕或第一胎足月产在35岁以后。•4.生活方式和环境因素与乳腺癌的发病有一定的关系，如高脂饮食、绝经后肥胖等。•5.另一侧乳房曾患乳癌、上皮增生活跃的乳腺囊性增生病。四、临床表现及诊断分期•最多见于乳房的外上象限（50%左右），其次是乳头、乳晕和内上象限。•（一）早期表现•无痛，单发的小肿块，肿块质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。临床有明确的乳腺肿块时诊断并不困难，而早期乳腺癌往往肿块微小，不易触及，因此不能以肿块作为乳腺癌的唯一体征。不能轻视的早期体征：如乳腺腺体增厚，乳头溢液、溢血，乳头糜烂，皮肤轻度凹陷等。•（二）辅助诊断方法•乳腺照相、红外线扫描、B超、细胞学及组织学诊断。•（三）鉴别诊断•乳腺纤维瘤、乳腺囊性增生病、浆细胞性乳腺炎、乳腺结核。（四）分期•国际抗癌协会TNM分期：•1.T原发灶•T0原发癌未查出•Tis原位癌•T1癌瘤长径≤2cm•T2癌瘤长径＞2cm，≤5cm。•T3癌瘤长径＞5cm，炎性乳癌亦属之。•T4癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌）。•乳腺癌的国际TNM临床分期中的T代表原发肿瘤，是由肿瘤的英文Tumor的“T”来表示。它又可分为T0、T1、T2、T3及T4。T0：乳房内未扪及原发病灶。T1:肿瘤最大直径为2厘米或2厘米。T1a：与胸肌筋膜及胸肌无粘连。T1b：与胸肌筋膜及胸肌粘连。T2：肿瘤最大直径2厘米，5厘米。T2a：与胸肌筋膜及胸肌无粘连。T2b：与胸肌筋膜及胸肌粘连。T3：肿瘤最大直径5厘米，或肿瘤为1个以上。T3a:与胸肌筋膜及胸肌无粘连。T3b：与胸肌筋膜及胸肌粘连。T4：肿瘤不论大小，直接侵犯皮肤和肋骨、肋间肌、前锯肌。T4a：与胸壁固定。T4b：皮肤水肿，乳房表面皮肤有侵犯或溃疡(包括橘皮样)，或同侧乳房表面皮肤有卫星状结节。T4c：具有以上两者的特点。三、转移途径•乳腺癌细胞的倍增时间平均为90天。在临床能发现肿块前肿瘤的隐匿阶段为12年（6～20年）。自然生存时间约为26.5～39.5月。•（一）局部扩散•直接侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。•（二）淋巴转移•可循乳房淋巴液的四个输运途径扩散。主要途径：•1.癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上→胸导管（右侧淋巴管）→静脉血流→远处转移。•2.乳房内侧的淋巴液→肋间淋巴管→胸骨旁→锁骨上淋巴结。•3.逆行途径→对侧腋窝或腹股沟淋巴结→腹直肌鞘和肝镰状韧带→肝、腹腔内。乳腺癌发生腋窝淋巴结转移率约为60%，•4.胸骨旁淋巴结转移率为30%～35%。•。•（三）血运转移•最常见为肺、肝、骨。•乳腺癌患者临床确诊时约5%～15%已有远处转移五、治疗•（一）乳腺癌治疗的进展概况•现代观念：乳腺区域内淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血液扩散更具有重要意义，即乳腺癌从一开始就是一种全身性疾病。因此应当针对乳腺癌好发血行转移的生物学特征而采取既治疗原发癌又兼顾控制转移癌的综合治疗方法，才可能更为有效地全面控制乳腺癌的发展。•由于观念的改变，自二十世纪八十年代以来，采用传统根治术者明显减少甚至放弃不用，而采取改良根治术尤其保留乳房的术式明显增多，从而使乳腺癌的治疗摆脱了单纯局部外科治疗而进入既根治癌瘤又兼顾保留功能和外观的综合治疗新时代。（二）外科治疗手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一。1.手术适应症符合国际临床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期而无手术禁忌症的病人。五种术式（1）传统的乳腺癌根治术，自88年以来＜2.0%。（2）乳腺癌扩大根治术，现基本废弃不用。（3）乳腺癌改良根治术改良Ⅰ式（保留胸大肌，切除胸小肌）。改良Ⅱ式（保留胸大小肌）。（4）全乳房切除术。（5）小于全乳房切除的保守手术（保乳术）（三）乳腺癌的内科治疗•约1%～5%乳腺癌患者在就诊时即发现已有转移性病变。另外，在手术治疗后，腋窝淋巴结有转移者，5年内仍将有2/3病人出现癌复发，如受侵犯的淋巴结达到或超过4个，则复发率更高。因此绝大部分患者需要接受内科治疗。1.乳腺癌化疗•（1）辅助化疗既往习惯认为乳腺癌腋下淋巴结阴性患者无需进行辅助治疗，主要适应者是腋下淋巴结阳性患者，但大约25%淋巴结阴性患者会复发。2003年SG会议按复发危险程度，将淋巴结阴性乳腺癌患者分为低度和中度危险二类。•中度危险组包括：①无ER和PR表达；②ER和/或PR表达，至少有以下特征之一：病理检查肿瘤＞2cm，2～3级，年龄＜35岁，中危组患者需行辅助化疗。（2）新辅助化疗（术前化疗）•优点：•①缩小肿块使部分患者有机会获得保乳治疗，缩小手术范围；•②从手术后病理中了解肿瘤对化疗药物的敏感性，作为术后化疗的参考。•③由于化疗开始早，耐药性产生的机会较少，而使疗效提高。2.内分泌治疗•乳腺癌是激素依赖性肿瘤，在选择适当病例的情况下，内分泌治疗的效果并不亚于化疗。内分泌治疗始自1896年，Beatson开始采用卵巢切除术治疗晚期乳腺癌，收到了使肿瘤缩小的效果，其后直到20世纪中期，较多采用内分泌器官（如卵巢、肾上腺、垂体）切除来治疗晚期乳腺癌。•（1）竞争性治疗又称抗雌激素治疗，主要用药三苯氧胺（TAM）在乳腺癌治疗中应用最广。•（2）添加性治疗目前以孕酮类药物使用最多，各种制剂中以甲孕酮和甲地酮使用最广。•（3）抑制性治疗主要目的为抑制雌激素产生，其中以芳香化酶抑制剂应用较多。4.靶向治疗•赫赛汀是抗Her-2单克隆抗体，对Her-2(++)或(+++)的晚期乳腺癌，赫赛汀靶向+化疗较单纯化疗效果好，而且不增加毒副反应。2003年ECCO会议进一步证实了这一结论。（四）乳腺癌的放射治疗•乳腺癌放射治疗始自20世纪20年代。近年随着放疗设备和技术的发展提高以及放射生物领域里的研究进展，放射治疗的效果有了明显改善。放射治疗在乳腺癌的治疗中已成为不可缺少的重要综合治疗手段之一。乳腺癌容易扩散和转移，放射治疗的目的是尽量消灭局部病灶，防止扩散和转移，保存机体生理功能。对外科所不能及的亚临床病灶和区域淋巴结潜在的转移灶，放射治疗可发挥其独到之处。对复发和晚期乳腺癌的放疗可获满意的姑息疗效。•1.术前放疗•已很少应用。•2.根治术后放疗•指征：•（1）病理报告有腋中或腋上组淋巴结转移者。•（2）阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者。•（3）病理证实胸骨旁淋巴结阳性者。•（4）原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后，尤腋窝淋巴结阳性者。•3.保乳术后放疗•（1）乳房区的术后放疗•对临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行保留乳房手术后，应给予全乳切线照射4500～5000cGy/4.5～5周，而后对瘤床补加电子束或组织间照射1500～2000cGy。（2）区域淋巴结放疗•指征：•①临床Ⅰ期乳腺癌，保乳手术后，腋窝淋巴结阴性或阳性1～3个淋巴结时，区域不做放疗，如阳性淋巴结＞4个时，除全乳放疗外，可补加内乳及锁骨上下区放疗；•②临床Ⅱ期乳腺癌，保乳术后，除全乳放疗外，区域放疗与根治术后的放疗原则相同乳腺癌病人的护理2.1术前教育•2.1.1心理指导乳腺癌患者大多无意中发现肿瘤，因此对疾病往往没有足够思想准备，一旦确诊容易产生消极悲观情绪。所以应根据病人的心理特点向患者及家庭讲解乳腺癌的相关知识、治疗方法、预后等情况，帮助患者正确认识疾病和手术关系，有目的地给病人介绍一些治愈病例，帮助病人树立乐观情绪，解除恐惧紧张心理，保证手术顺利进行。•2.1.2介绍术前各项化验检查的目的、注意事项如术前做心电图，乳腺X线片，留取大小便常规，配合护士取血标本，了解血型及肝肾功能等。•2.1.3告知病人注意保暖，预防上呼吸道感染如有吸烟者应嘱其戒烟2周以上，向病人说明术后咳嗽排痰对预防术后并发肺部感染的意义，教会病人有效咳嗽排痰的方法。•2.1.4介绍术前各项准备工作如备皮、备血、术前禁饮食，指导训练患者适应床上大小便，嘱病人术前保证充足睡眠•2.2术后教育•2.2.1饮食指导病人术后6h无麻醉反应可给清淡半流质饮食，随时间推移可进食多样化高营养饮食，以利于病人术后恢复。•2.2.2卧位指导全麻病人术后应去枕平卧，头偏向一侧。全麻清醒，血压平稳后改为半卧位，术后12天指导家属协助病人变换体位，鼓励帮助病人咳嗽及深呼吸并用手掌轻拍背部，以利痰液咳出，按摩受压部位以预防褥疮。术后2～3天鼓励病人下床活动。•2.2.3引流管指导为了防止手术创腔积液皮瓣坏死引起感染，术后应妥善固定引流管，放置引流管期间病人坐起、翻身及下床活动时应避免扭曲、挤压、脱出，保持持续负压引流状态，注意引流液色、量、质。•2.2.4伤口指导根治术后用绷带或胸带加压包扎，应注意患肢远端血液供应情况，如皮肤呈紫绀、皮温低、脉搏扪不清，提示腋部血管受压，应及时调整绷带松紧，如绷带或胸带松脱滑动要重新加压包扎，以利伤口愈合。•2.2.5患肢指导术后3日内患肢用软枕抬高20°～30°并制动，尤其避免外展上臂，下床活动应用吊带将患肢托扶，以免腋窝皮瓣滑动影响愈合。指导家属协助患者配合医务人员进行有计划、有步骤的肢体功能锻炼•2.3出院教育（1）嘱病人继续进行患侧上肢功能锻炼，达到肢体功能最大康复，但应避免用患侧上肢搬动提拉过重物体，同时鼓励病人做适合自己的工作。（2）乳腺癌根治术后5年内避免妊娠，因妊娠常促使乳腺癌复发。（3）嘱病人按医嘱进行抗复发治疗，以化疗为主，辅以免疫及内分泌治疗，经常进行体检，教会病人每月做一次乳房自检，并定期来医院复查。告诉病人不良精神状态会刺激乳腺癌发生发展，故要控制自己情绪，采取积极乐观的生活态度，正确对待病情，树立信心。（4）向病人介绍乳房重建方法以及利用服饰改变胸肩畸形方法，恢复女性外形，使其心情愉快，重返社会。PICC在乳腺癌病人中的应用•外周导入静脉置管（PICC）是指采用引导针经外周静脉穿刺，将一根由硅胶材料制成、标有刻度能放射显影的中心静脉导管插入并使顶端位于上或下腔静脉内的深静脉导管术。与传统的中心静脉置管相比，PICC操作简单、安全，穿刺成功率高，并发症少，为抗生素、肿瘤化疗、完全胃肠外营养（TPN）、血液透析等需要长期维持静脉通路的病人提供一个安全有效的途径，且可以保护肢体浅表血管网和减少反复穿刺给病人带来的痛苦。PICC常见并发症的护理•PICC（经外周静脉穿刺至中心静脉置管）以其穿刺成功率高、患者痛苦少、操作简单安全、不需要局麻及缝针固定等优点在临床上得以广泛应用，但一些常见的并发症如导管相关性感染、导管堵塞、导管脱出、机械性静脉炎等仍然在所难免，落实严格的预防措施是降低并发症的关键。1导管相关性感染•1.1预防•1.1.1认真选择导管宜选择医用高等硅胶材料导管，此类导管柔软，生物相容性好，不良反应少。选择的美国BD公司生产的PICC，是用一种特殊硅材料制成的，在血液温度下使用，导管更加柔软，尖端到达上下腔静脉可在血液中漂浮，对血管无刺激性，长期保留，无感染发生。•1.1.2严格选择穿刺部位常规穿刺点位于肘下两横指处，研究发现此部位由于手臂的屈伸、肌肉牵拉，易使导管与血管内膜摩擦而发生静脉炎、穿刺点炎症、导管脱出等并发症，改用距肘窝4cm以上的贵要静脉或头静脉穿刺取得满意效果。•1.1.3避免或减少穿刺点渗血血是细菌最好的培养基，避免或减少渗血是预防感染的关键。故穿刺时宜在皮下潜行0.5cm后缓慢穿刺血管，对血管损伤小，渗血较少[6]。置管成功后嘱患者不能剧烈运动，不能负重，发现渗血时及时更换敷料。•1.1.5置管时及置管后的各种治疗护理均应严格无菌操作，同时选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法。临床多采用碘伏作为皮肤消毒剂[7]。应用碘伏消毒穿刺口可使局部皮肤形成一层棕色薄痂，可起到掩盖入口处皮肤作用，对防止细菌沿导管旁窦进入血液有肯定疗效。穿刺点消毒方法以穿刺点为中心，用75%酒精和0.2%安尔碘各消毒3遍，消毒顺序为顺时针方向、逆时针方向、顺时针方向各一次，