血滤--ppt

-1CRRT的护理管理及报警处理-2CRRT的护理管理CRRT设备的管理CRRT血管通路的管理CRRT抗凝的管理CRRT液体管理-3CRRT的护理管理CRRT设备的管理CRRT血管通路的管理CRRT抗凝的管理CRRT液体管理-4现代化血滤机应具备的功能简单、快速、自动的预冲功能一体化、高效能的泵系统自动的液体平衡系统压力监测和跨膜压自动计算显示低容量的循环管路空气监测及漏血监测功能高效能加热系统-5CRRT设备的管理掌握CRRT的基本原理夯实功底熟悉设备的基本结构和功能一通百通严格规范化操作安全高效潜心实践再实践知己知彼，百战不殆-6CRRT设备的管理泵系统：血泵、超滤泵、置换液泵、透析液泵、血泵前泵循环管路：滤器、管路液体：置换液、透析液平衡秤系统监测系统-7CRRT的护理管理CRRT设备的管理CRRT血管通路的管理CRRT抗凝的管理CRRT液体管理-8CRRT血管通路的管理长期通路病人舒适颈内静脉锁骨下静脉易于插入狭窄扭结股静脉（紧急通路）易于插入良好的血流条件扭结感染-9不同的中心静脉导管比较置管部位优点缺点股静脉置管操作简单致命性并发症罕见患者活动受限留置时间较短颈内静脉成功率高、血流量充足留置时间较长、致命性并发症罕见静脉狭窄发生率较低置管体位要求高不易固定锁骨下静脉舒适、易固定留置时间较长置管技术要求高可发生致命性并发症静脉狭窄发生率高凝血机制障碍者禁忌-10常见导管并发症出血，血肿严密监测、压迫止血心律失常及时调整导管位置感染严格遵循无菌操作原则导管功能障碍调整导管位置或更换导管血栓形成或静脉狭窄拔除导管并对症治疗意外拔管和滑脱充分镇静、加强固定-11再循环静脉端动脉端静脉端动脉端再循环：从双腔导管静脉端回流的部分血液再进入动脉端动静脉反向连接重复循环高，透析滤过效率可降低20%-40%-12导管的构造动脉端静脉端侧孔侧孔普通流量侧孔易堵塞动脉端静脉端末端孔末端孔高流量末端不易堵塞-13双腔导管使用的注意点双腔导管使用时需注意：留置导管动静脉端在体表的位置，尤其对带侧孔的导管更需要注意其体表的位置，以尽量减少透析导管动脉端的侧孔与血管壁相贴，更有利于引血通畅。（静脉端靠中心侧）-14病人血管通路准备按无菌操作规程消毒深静脉插管用注射器抽出动脉管腔内残留的肝素水溶液判断导管的流量用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净用同样的方法将V端管腔准备好-15CRRT的护理管理CRRT设备的管理CRRT血管通路的管理CRRT抗凝的管理CRRT液体管理-16CRRT抗凝的管理抗凝是影响滤器寿命和治疗效果的重要因素抗凝治疗随着CRRT的发展而发展有多种抗凝方式可满足个体化治疗的需要治疗中持续监测是必要的-17凝血-18CRRT过程中影响抗凝的因素技术的因素血管通路膜材料操作方法患者的因素凝血状态合并症-19理想的抗凝剂维持体外循环抗凝作用仅限于体外循环半衰期短监测方法简单副作用少有拮抗剂-20抗凝效果的监测方法抗凝方式监测方法物理抗凝目测肝素全血凝血时间（WBCT)活化的凝血时间（ACT)活化的部分凝血酶原时间（APTT)低分子肝素抗Xa因子枸橼酸ACT离子钙水平血气分析-21CRRT的护理管理CRRT设备的管理CRRT血管通路的管理CRRT抗凝的管理CRRT液体管理-22CRRT液体的管理CRRT中需使用大量液体，如何进行液体的配制和管理？重危患者血液动力学不稳定，容量超负荷，合并炎症反应，需要保持一定的肾脏灌注，CRRT中应该如何维持液体平衡？-23置换液的配制成品置换液/透析液利用无菌输液袋配制正确识别液体个体化调整-24南京总院碳酸氢盐置换液配方A液：NS3000ml5%GS170ml注射用水820ml10%CaCl26.4ml50%MgSO41.6mlB液：5%NaHCO3250ml-25置换液质量与无菌操作-26CRRT液体管理的原则通过超滤清除液体，设定超滤率以达到液体平衡目标CRRT液体清除量（出超量）＝超滤量－置换液量以水带溶质的方式清除溶质，预计的溶质清除量决定于超滤量即溶质清除量=超滤液量输入置换液补充被清除的液体，个体化调整置换液的成分患者液体平衡取决于单位时间内所有液体的出量与入量之差-27CRRT液体管理的措施准确评估患者容量状况准确制订液体平衡目标准确设置透析液、置换液及超滤液速度，并及时纠正偏差准确实时记录和计算重视患者及机器的“主诉”-28液体失衡的不良后果入量过多出量过多心衰、肺水肿低血压、休克死亡-29准确评估容量状况心率、血压、脉氧、皮肤弹性、肺部呼吸音、体位等有创：中心静脉压、肺动脉楔压、心输出量等无创：超声心动图、生物阻抗谱患者的主诉液体出入量患者体征口入量、静脉输入量、尿量、引流液量、不显性失水量等监测-30准确制定液体平衡目标CRRT液体平衡设备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和置换液量计算的患者液体平衡取决于单位时间内患者的所有出入量之差，包括CRRT的出超量CRRT出超量=出超量-冲水量-（钙溶液/碳酸氢钠量）实际出超量/净出超量=CRRT出超+其它出量-其它入量-31准确调节液体输入速度正确设置各种液体的速度,并实时调整及时纠正输液泵的误差认真做好护理记录-32小结--CRRT治疗常见的护理问题液体的失衡与大量超滤液和置换液出入不平衡有关感染与操作不当或血管通路有关失血与管路内凝血、管路连接不紧密或有破损、双腔导管脱出、滤器破膜以及抗凝剂使用有关热量的损失与大量置换液输入和体外循环丢失热量有关其它的反应与管路的材料及消毒方式有关-33记录换液配液评估冲水ICU护士职责