教学查房脑栓塞

ICU教学活动记录表活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师教研室ICU教研室承担科室ICU时间2015年2月11日地点ICU病房及办公室参加人员本院医师陈培贤医师、陈远平医师轮科医师叶智嘉医师、黄东兴医师活动目的通过查房，使所有临床医师掌握脑栓塞的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。病历摘要一、基本情况患者，张运梅，女，81岁，因“神志不清4小时余”入院，住院号：0953624二、病历特点1、老年女性，急性发病。2、患者4小时余前被患者家属发现躺在床上，神志不清，呼之不应，烦躁不安,无呕吐、抽搐、口吐白沫、牙关紧闭、发热、咳嗽、咳痰、气促、大小便失禁等，家属遂急送入我院就诊，拟脑梗死收入内二科，内二科医师考虑其病情重，建议其转ICU进一步治疗，后经沟通后家属同意后转来我科。病程中患者精神、食欲、睡眠差。3、既往体质较差,有高血压病、房颤、右侧腔隙性脑梗塞、COPD病史多年，左侧肌力较差。否认糖尿病、心脏病及其他病史，无手术及外伤史，否认药物、食物过敏史。4、体查：BP162/108mmHg，P113次/分，R20次/分，T36.5℃，昏睡状，被动体位，体查不合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结无肿大。颈软,双侧瞳孔等大等园,直径为2.5mm,对光反应迟钝,口角无歪斜,鼻唇沟不变浅,双肺呼吸音粗,可闻及少量干湿性罗音,心率116次/分,律不齐,未闻及杂音,腹软,无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，左侧肢体肌力Ⅰ级，右侧Ⅴ级，肌张力增高。克氏征、巴氏征弱阳性。5、辅查：头颅CT示：1、右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞、左侧基底节区腔隙性脑梗塞，建议行MR检查；2、脑萎缩。三、初步诊断1、急性脑栓塞2、高血压病3、快速型房颤4、COPD分析思考题1.脑栓塞的概述2.脑栓塞的病因及分类3.脑栓塞的发病机制4.脑栓塞的临床表现有哪些5.脑栓塞的检查及其特点6.脑栓塞的诊断及鉴别诊断7.脑栓塞的治疗有哪些教学查房具体过程一、病房内1.顺序进入病房2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历3.住院医师补充入院后治疗4.住院医师进行有重点的体格检查5.必要时纠正体检手法和顺序6.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结二、办公室（一）就坐，解释查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检方法。（1）什么是脑栓塞的“重点查体”【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性神经系统体格检查。（2）脑栓塞“重点查体”的内容和顺序【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、神经系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。2、对病历存在问题提出意见：如现病史、神经系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见，解释原因（三）查房的教学内容1、提问住院医师：脑栓塞的概述【解答】：脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎-基底动脉系统相对少见。脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%-20%。2、提问住院医师：脑栓塞的病因及分类【解答】：按栓子来源分三类：心源性脑栓塞是脑栓塞中最常见的，约75%的心源性栓子栓塞于脑部，引起脑栓塞的常见的心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病（来自体循环静脉系统的栓子，经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等的异常通道，直接进入颅内动脉而引起脑栓塞，为反常栓塞）、心脏粘液瘤等。教学查房具体过程非心源性脑栓塞动脉来源包括主动脉弓和颅外动脉（颈动脉和椎动脉）的动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流，能形成栓子导致栓塞；同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时也可致脑栓塞；其它少见的栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水和异物等。来源不明少数病例利用现在检查手段和方法查不到栓子的来源。3、提问住院医师：脑栓塞的发病机制【解答】：正常人体血液呈流态，血液中的有形成分能通过变形顺利通过微循环，如果血液内成分如红细胞聚集，形成缗线物，也容易阻塞血管。人体血液循环中某些异物随血液流动，如来源于心脏的栓子、上述血凝块、动脉粥样硬化脱落的斑块、脂肪细胞及气泡等称为栓子，栓子进入脑循环，绝大多数（73%-85%）栓子进入颈内动脉系统，因大脑中动脉实际上是颈内动脉的直接延伸，大脑中动脉及其分支容易受累，左侧大脑是优势半球，血液供应更丰富，所以左侧大脑中动脉最易受累。椎-基底动脉的栓塞仅占10%左右，大脑前动脉栓塞几乎没有，大脑后动脉也少见。一般栓子脱落容易阻塞脑血管是因为脑部的血液供应非常丰富，脑重占体重的2%。而在正常氧分压和葡萄糖含量下，有心脏总输出量20%的血液进入脑血液循环。脑的血液来自两侧的颈动脉和椎-基底动脉系统。颈动脉系统主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3/5部分的血液。椎-基底动脉系统主要通过两侧的椎动脉、基底动脉、小脑上动脉、小脑前下及后下动脉和大脑后动脉供应大脑半球后2/5部分的血液。当栓子阻塞脑血管后，引起局部脑组织发生缺血、缺氧，脑组织软化、坏死。栓子停留一段时间后可溶解，破碎并向远端移位，原阻塞的血管恢复血流，因受损的血管壁通透性增高，可有大量红细胞渗出血管，使原来缺血区有血液渗出，形成出血性脑梗死。脑组织容易引起缺血后坏死，是因为脑代谢活动特别旺盛，对能量要求最高，而脑组织几乎无氧及葡萄糖储备，能量完全由循环血流连续供应。供应脑组织的血液由两大系统通过两侧大脑前动脉由前交通动脉互相沟通，大脑中动脉和大脑后动脉由后交通动脉互相沟通，在脑底形成脑底动脉环（Willis环）。此动脉环对颈动脉与椎-基底动脉两大供血系统之间，特别是两侧大脑半球血液供应的调节和平衡及病态时对侧枝循环的形成极为重要，如果血栓逐渐形成，侧枝循环容易建立。脑栓塞时由于栓子突然阻塞动脉，侧枝循环常难迅速建立，引起该动脉供血区产生急性脑缺血，当栓塞脑血管局部受机械刺激时，可引起程度不同的脑血管痉挛，所以起病时脑缺血的范围较广，症状多较严重。因此出现的临床症状不仅与栓塞部位有关，而且与血管痉挛的范围有关。当血管痉挛减轻、栓子碎裂、溶解，移向动脉远端，以及侧枝循环建立后，均可导致脑缺血范围缩小，症状减轻。教学查房具体过程4、提问住院医师：脑栓塞的临床表现有哪些【解答】：1）任何年龄均可发病，患者发病前多有风湿性心脏病、心房颤动、或大动脉粥样硬化等病史；2）一般发病无明显诱因，也很少有前驱症状，急性起病，症状常在数秒或数分钟之内达高峰，多为完全性卒中，偶尔病情在数小时内逐渐进展，症状加重，可能是脑栓塞后有逆行性的血栓形成；3）根据栓塞部位不同，临床表现也不完全相同：3）.1大脑中动脉的栓塞最常见，主干闭塞时引起病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球主干栓塞可有失语、失写、失读。如梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝、甚至死亡；大脑中动脉深穿支或豆纹动脉栓塞可引起病灶对侧偏瘫，一般无感觉障碍或同向偏盲，优势半球受损，可有失语。大脑中动脉各皮质支栓塞可引起病灶对侧偏瘫，以面部和上肢为重，优势半球可引起运动型失语、感觉性失语、失读、失写、失用；非优势半球可引起对侧偏身忽略症等体象障碍。少数半球栓塞可出现局灶性癫痫。3）.2大脑前动脉栓塞时可产生病灶对侧下肢的感觉和运动障碍，对侧中枢性面瘫、舌肌瘫及上肢瘫痪，亦可发生情感淡漠、欣快等精神障碍及强握反射，可伴有尿潴留。3).3大脑后动脉栓塞可引起病灶对侧同向偏盲或上象限盲，病灶对侧半身感觉减退伴丘脑性疼痛，病灶对侧肢体舞蹈样徐动症，各种眼肌麻痹等。3).4基底动脉栓塞最常见症状为眩晕、眼球震颤、复视、交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍，肢体共济失调。若基底动脉主干栓塞可出现四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、外展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等，严重者可迅速昏迷、四肢瘫痪、中枢性高热、消化道出血甚至死亡。其他脏器栓塞的症状由于栓子顺血流流动，根据流动的部位不同，可以引起相应的器官的梗死，所以临床上常有其他部位栓塞的征象，如视网膜、皮肤、粘膜、脾脏、肾脏等栓塞的临床表现。5、提问住院医师：脑栓塞的诊断及鉴别诊断【解答】：诊断本病诊断主要依靠临床特点及相应的辅助检查：本病任何年龄均可诱发，以青壮年较多见，病前多有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史。临床上有时不容易区分栓子来源，可参考STAF评分（见表1）。脑栓塞患者多起病急，症状常在数秒或数分钟内达高峰，多数患者有神经系统体征，可表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。头颅CT在发病24小时内可无明显异常，但脑CT扫描阴性不能排除脑栓塞，发病24-48小时后可见栓塞部位有低密度梗死灶，边界欠清晰，并可有一定的占位效应；头MRI有助于早期发现小的栓塞病灶，对于脑干和小脑病变的显示MRI要明显优于CT。鉴别诊断本病需要与动脉粥样硬化性脑梗死、脑出血等急性脑血管病鉴别。脑CT扫教学查房具体过程描有助于出血性与缺血性脑血管病的鉴别，在排除出血性脑血管病后，主要是与动脉粥样硬化性脑梗死鉴别。（1）动脉粥样硬化脑梗死:多发生在中年以后，是由于脑血管自身粥样硬化导致的狭窄或闭塞引起相应血管供应区脑组织缺血、坏死、软化而产生偏瘫、失语等神经功能缺损症状，多起病缓慢，常在安静或睡眠状态下发病，发病前可有先兆，如短暂性脑缺血发作等，多伴有高血压、糖尿病、冠心病和动脉硬化等，脑CT扫描不易与脑栓塞区别，但脑栓塞者在影像上的表现更易伴有出血。（2）脑出血：脑出血多有高血压、动脉瘤、动静脉畸形的病史，一般在情绪激动或剧烈活动中起病，病情进展快，可出现头痛、呕吐等颅高压的症状及脑膜刺激征等。脑CT扫描可见高密度出血灶，据此可与缺血性脑血管病鉴别。[6、提问住院医师：脑栓塞的检查及其特点【解答】：针对脑栓塞的辅助检查（1）脑CT扫描：脑CT扫描表现与脑梗死相似，即发病24小时后CT可见栓塞部位有低密度梗死灶，边界欠清，并有一定的占位效应。脑CT对于明确梗死部位、大小、及周围脑水肿情况有较大价值。若为出血性梗死，可见在低密度灶内可见高密度出血影。对于患病早期和怀疑病变部位在颅后窝或病变部位较小者应选择脑MRI检查。（2）脑MRI检查：能较早发现梗死灶及小的栓塞病灶，对脑干及小脑病变脑MRI检查明显优于CT。早期梗死灶在MRI上表现为T1低信号，T2高信号，脑MRI弥散成像能较早反应新的梗死病变。（3）脑脊液检查：一般不作为缺血性脑血管病的常规检查，脑栓塞患者脑脊液检查多数正常，出血性梗死时脑脊液中可有红细胞增多，脑水肿明显者，可有脑脊液压力增高。（4）DSA、MRA、经颅多普勒超声检查：可提示栓塞血管，如血管腔狭窄、动脉粥样硬化溃疡、血管内膜粗糙等。DSA能够发现较小的血管病变并及时给予介入治疗；脑MRA无创，简单，可以排除大血管的病变，帮助了解血管闭塞的部位及程度；血管超声检查经济、方便，能够及早发现大血管的异常并可探及微栓子的信号。针对栓子来源的辅助检查（1）心电图或24小时动态心电图：能了解有无心律失常如房颤、心肌梗死等。（2）超声心动图：能了解心脏瓣膜病变、二尖瓣脱垂、心内膜病变、心肌情况等，经食道超声心动图还可了解异常心脏结构判断有无反常栓塞。（3）颈动脉超声：能显示颈总动脉及颈内外动脉有无管壁粥样硬化斑块及管腔狭窄等。（4）血常规：对于感染性疾病有指导意义，如果血象增高提示可能有感染性疾病存在。教学查房具体过程（5）X线检查：胸片检查可以发现胸部疾病如气胸、肺脓肿及心脏扩大等疾病，必要时做胸部CT扫描。（6）眼底检查：主要是眼底视网膜动脉粥样硬化的表现，有时可发现眼底动脉血栓改变。（7）其他检查：可根据栓子来源的不同选择相