中医急诊学(1)

中医急诊学五华县中医医院急诊科张钦祥一提到“中医师”，大多数人眼前浮现的都是“诊脉”、“开方”、“调理”等形象，似乎都是“慢功夫”。虽然在传统中医古方中，一直就有四逆汤、参附汤等回阳救逆的汤剂，但在公众心目中，中医医院的急诊急救功能都尚不发达。中医是我国劳动人民几千年来与疾病斗争的结晶，为中华民族的繁衍作出了巨大的贡献，中医急诊医学在其中更是功不可没。临床上急性疾病按程度分为三个等级，急症：疾病发生发展比较紧急，但不一定危及生命；重症：这类疾病比急症带给病人的痛苦要重，而且病情严重，并且很可能威胁到病人的生命；危症：这类疾病一旦发生，病人的生命随时都会受到威胁。这三类疾病中中医相对擅长的是对于急症和重症的治疗。急诊医学在中医诊疗系统中，曾占有重要的地位，然而现代急诊医学的迅猛发展，人们强调西医治疗急症的优点，渐渐淡忘了中医药学的作用，中医急诊学科的阵地正在迅速缩小，中医能否及时有效地治疗急症？是否能够充分发挥其在维护人类生命健康中的作用？回顾医学历史急重症是中医优势中医诊治急症历史悠久，源远流长，上溯先秦，下迄明清，群贤辈出，代有发明。早在春秋战国时期的《黄帝内经》就有关于急症的论述，它总结了秦汉以前的急症理论和经验，奠定了中医急症证治的理论基础。东汉著名医学家张仲景《伤寒杂病论》的问世，开创了急症辨证论治的先河，首次提出六经辨证的思路，对高热、结胸、出血、暴泻、厥逆等总结出较系统的理法方药，广泛应用于临床至今晋代葛洪的《肘后备急方》记述了治疗各种急危重症的单方验方，是中医第一本急救手册，急危重症的用药、处理的方法等都囊括在内，其中一些治法非常有效，如目前在国际上仍非常有名的青蒿素，其原创就是《肘后备急方》以鲜青蒿榨汁治疗疟疾；书中记载的口对口吹气法，远远早于现代医学的人工呼吸。隋代巢元方《诸病源候论》充实了急症病名、病候，发展了病机理论，全书所列67种病名中，急症占1／4以上；在1720条病候中，属于急症者达300条以上；对许多急症病机皆有较正确的解释，如“解诸毒候”中罗列各种食物、药物中毒的证候，并指出：“从酒得者难治，言酒性行诸血脉，流遍周体，故难治；因食得者易愈，言食与药俱入胃，胃能容杂毒，又逐大便泄毒气，毒气未流入血脉，故易治”；又说，毒物停留于胃，只要用催吐、泻下、解毒等法治之可愈，如毒已入腹（即已吸收）则难治。唐代孙思邈《备急千金要方》和《千金翼方》汇集保存了东汉至唐的重要医论、医方、诊法、针灸等内容，在急症诊疗的理法方药方面又有所突破，“一病一方皆试而后录”，书中孙氏首创的葱管导尿法与现代医学的导尿术只是工具上的差异而已，堪称世界医学之最。在《千金翼方》中卷第二十，孙氏特列备急方27首，专为抢救垂危之症而设。如治疗各种原因所致的“卒死”，外用“仓公散”（矾石、皂角、雄黄、藜芦），“取药如大豆，内竹管中，吹鼻得嚏，则气通便活”；内服“还魂汤”（麻黄、桂心、甘草、杏仁），若口不开，去齿下汤即活；更有“针间便宜得百息，又灸人中”。又如《千金要方》中收载的犀角地黄汤、苇茎汤等方剂，沿用至今仍然有效。宋代医家对急症治疗积累了不少有效经验，《圣济总录》、《太平圣惠方》、《三因极一病证方论》进一步丰富了中医急症医学的内容，如《和剂局方》的紫雪丹、至宝丹、苏合香丸；宋慈《洗冤录》用生鸡蛋加白矾治砒霜中毒。在金元时期，中医的发展空前繁荣，但最为突出的还是对于危重症的治疗，刘完素首先提出“热病只能作热治，不能从寒医”的著名论点，创辛凉解表、泻火养阴之法；朱震亨重视痰、气在急症发病中的作用；李东垣创“甘温除大热”法并用以治疗内伤急症；张子和倡用汗、吐、下三法治疗急症。如张子和在《儒门事亲》记载“尝治一破伤风，抽搐，牙关紧闭，角弓反张，时时呻吟，口噤，即以风药从两鼻中灌入咽喉，约一盅，良久，上涌下泄，吐出四五升、下一二十行，风搐立止，肢体柔和，旦已自能起，但口虽能开，尚未能言，又以桂枝麻黄汤使啜之，汗出周匝如洗，不三日而痊。明清时期温病学的崛起，使中医急症医学的发展从理论到临床都步人了一个新的阶段。明代吴又可的《瘟疫论》是治疗瘟病的专书，强调热病与伤寒不是同一类疾病，提出“戾气”致病的病原论，对瘟疫的治疗主张“急症急攻”的原则，立达原饮一方，尤具卓识。清代叶天士、吴鞠通、王孟英等温病学家辈出，别开生面，创卫气营血和三焦辨证理论体系，形成新的温热病学，总结出辛凉宣泄、清热解毒、芳香化浊、淡渗利湿、通腑泻下、养阴增液、清气透营、凉血化斑、清心开窍、扶正救脱等成套治法和系列方药，大大推进了急性热病的诊治水平。实际上当时的温病、热病主要是指各种烈性的传染病，属于危重病的范畴。近代医家，如上海的丁甘仁、曹颖甫、张骧云等，均以善治急性热病驰名海内，其各自的学术特点、用药特点体现了学术上的繁荣兴旺。从历史渊源来看，中医自古以来对许多急症治疗与慢性病的调理都有显著效果，而中医本身就是以治疗急症、危重症为主要内容，中医急诊学发展史就是中医药学发展史的缩影。以急诊为突破全面发展中医学术在上世纪80年代初，全国各地绝大多数地市级中医院建立了急诊科，县区级中医院建立了急诊室。先后举办中医急症培训班、中药剂型改革班，大力培训人才，为全国各地充实了急诊骨干。国家中医药管理局把中医急诊工作提升到战略高度，组建了中风、血症、心痛、胃痛、厥脱、高热和剂型改革等七大全国性急症协作组，制定出一批急症诊疗常规，经过大量临床和实验室的研究，确实取得了一些成果，提高了中医治疗急症的疗效，发展了中医急症理论，探索了开展中医急诊工作的途径，其中具有标志性的成果有基于急性热病、急性中风研究的清开灵注射液在临床治疗中的应用，参附注射液在厥脱证的临床治疗中的应用等，为创新中医急救手段迈出了新的一步。从1993年国家中医药管理局将清开灵、参麦注射液等15种中成药列为全国中医院急诊科首批必备中成药以来，先后共遴选出53个品种为“全国中医医院急诊必备中成药”，为开展急诊工作增添了新的武器。同年国家中医药管理局在全国11个不同的单位建立了中医急症诊疗中心，使中医急症的临床研究方面也取得了值得肯定的成绩，中医治疗有效病种逐渐扩大，重症病例由个案报道逐渐转向成批病例的观察，如急性中风病、真心痛(急性心肌梗死)等病均有大宗病例的观察报道；由验案效方逐渐向多次重复过渡，辨证和治疗不再是无规律的辨证施治，开始考虑规范化、统一化，对中医急症工作产生了深远影响。虽然许多中医界的前辈不断呼吁中医在急症方面大有潜力，各类报导也不少，如急性脑血管病，中医治疗非常有优势，对于急性感染性疾病在西药的抗生素出现以前，中医药一直是治疗的重要方法，但其效果可能并不尽如人意，随着抗生素的问世，感染性疾病的病死率明显下降，但临床上出现了大量的耐药菌株，尤其是一些重症感染用抗生素后出现的一些不良反应、二重感染、耐药等情况西医学暂时没有很好的解决办法，这正是中医值得深入研究的问题。现今大量临床研究发现通过中医药的介入和应用，二重感染和不良反应等问题能够得到改善，甚至对于耐药菌群也有一定的影响。中医对于出血类疾病，尤其是中等量的出血具有疗效优势，如消化道出血中特别是溃疡类、肿瘤晚期的出血，通过中医治疗可以很快止血。重症哮喘治疗过程中有许多环节是需要中医药参与以弥补现代医学不足的，通过中西医结合达到良好的治疗目的和效果，可缩短疗程。急性呼吸衰竭，尤其是慢性呼吸衰竭出现的急性发作，中医也有很多行之有效的传统的方法。呼吸衰竭如果危及到病人的生命，可以首先考虑进行机械通气，上呼吸机，但是上机以后，就出现了其他的问题，如脱机的问题、感染的问题、营养的问题等等，这些问题都是机械通气不能解决的，也可能因这些问题使机械通气失败，病人死亡。针对这些，正确使用中医药可以减少上机的比例、缩短上机的时间、减少并发症的发生。在中西医结合领域如通腑泻下治疗急腹症(包括肠梗阻、阑尾炎等)，以及急性心肌梗死、心衰疾病的治疗中，中医有确切的疗效（如SARS、近期的手足口病等）。由此可以看出，中医在急症治疗的各个领域都有其非常重要的地位和确切的疗效。正视急诊现状中西融合扬长补短面临激烈的竞争，中医院要生存发展，必须适应市场，提高临床技术水平，扩大服务范围，满足病员需求。随着现代西医学的渗透与突飞猛进的发展，中医急诊的阵地正在逐渐缩小，中医急诊科建设已成为许多中医院的薄弱环节。出现此现象的原因较多，其中主要的还是由于许多从事中医急诊的工作人员自信心不足，“中医治疗急症不行”的急诊“自卑感”在中医队伍中广泛流行，多数中医人已不知道自己使用的中药能否把病人治好，因此在临床中中西药混用，中药和西药都在起作用，到头来就不知道是中药起效还是西药起效，这其中还包括对一些不良反应的评判目前很多综合性医院也在用中药类的制剂，但是对中药的使用多数都没有考虑到辨证施治，也不了解中药的使用方法和宜忌。许多中药制剂的研制和开发偏离了中医传统的理、法、方、药以及辨证体系，在临床上的应用也步入了误区，如丹参注射液属中医活血化瘀类药，在临床上一提到活血化瘀类的药物许多人就会想到抗凝、扩张动脉等，但是中医的活血化瘀并不是抗凝和扩张血管就能够概括的。丹参注射液一般认为用于实证的治疗，用于虚证的治疗就没有效或还可能出现一些副作用，一些人因此认为这个药效果不好，实际上是没有做到辨证用药，效果当然就不好。现在对于证效关系的研究极少，这从一定程度上限制了中医的发展，导致废医存药情况的发生。还以丹参注射液为例，丹参注射液中的有效成分是丹参酮，具有活血化瘀的作用，但是据研究丹参注射液还具有抗炎、杀菌的作用可以用于一些肺炎的病人，这就是用“抗凝、扩张血管”解释不清的问题了，但反过来用中医的辨证方法看，这个病人虽然属肺炎，但其临床表现可能就是一个中医的瘀血证，那么用丹参注射液就是顺理成章的事了。“立足疗效，突出特色”是中医急诊学赖以生存和发展的根本，中医急诊医学能否发扬光大，关键在于对急危重症是否有较好的临床疗效。不辨证的施治何以有确切的疗效？但是目前许多临床医师都“丧失”了辨证的能力，只会辨病了，如冠心病用活血化瘀、扩张动脉的药，肺炎用清热解毒、杀灭细菌的药，这种用药的方法与中医讲的辨证论治的方法相差甚远。中医急诊必须适应新时代的发展需要，在精通中医基本理论，强调综合辨证论治，提高实际疗效的同时，必须积极开展多种治疗手段，针灸、按摩等特色中医药急诊急救诊疗技术，临床上不应忽视和废弃，尤其必须处理好中医特色和技术现代化的关系。扎实的现代医学的急救知识，可弥补中医在急救技术上的不足，应用现代技术制造的先进设备为中医诊疗服务，更好地扶危济困，济世活人是医学的最终目的。中西医结合，扬长避短，是发展中医急诊学的重要途径，合理运用中西医结合方法治疗疾病，取二者之长，对急危重症患者进行更为积极有效合理的治疗，促进疾病治愈，提高医院临床医疗水平，完善和发展中医急诊医学。中医急症学谢谢