危重患者救治应急预案和预防并发症处置预案

1目录一：外科危重病人救治应急预案1、外科应急风险预案（流程图）……………………………………32、急性左心衰竭肺水肿抢救程序…………………………………43、休克抢救程序……………………………………………………54、急性肾功能衰竭抢救程序………………………………………65、急性中毒抢救程序………………………………………………76、严重心律失常抢救程序…………………………………………87、急性心肌梗塞抢救程序…………………………………………98、心肺复苏程序……………………………………………………109、急性呼吸衰竭抢救程序…………………………………………1110、脾破裂的治疗程序……………………………………………1211、急性胰腺炎的治疗程序………………………………………1512、胃十二指肠穿孔的治疗程序…………………………………1913、肠梗阻的治疗程序……………………………………………22二：外科预防并发症预案1、胆囊切除术并发症处置预案……………………………………262、阑尾切除术并发症处置预案……………………………………293、疝修补术并发症处置预案………………………………………31三：外科开展和完成的技术项目1、直视微创胆囊切除术在胆道手术中的应用……………………332、三升袋的引进在完全胃肠外营养的应用……………………3423、粘连性肠梗阻的预防及治疗研究………………………………424、三黄膏外敷治疗体表及腹腔炎性肿块…………………………473外科应急风险预案接到外伤病人电话电话中初步判断患者属于哪种外伤骨折、胸部损伤送专科抢救腹部外伤闭合性：通过腹腔穿刺（血液、胆汁、气体、污物）表明有血管、胆管、肠管或其他脏器损伤，借助B超及CT、MRI等辅助检查快速判断伤情，有无手术指征。开放性：需要手术探查，在探查以前通过B超及CT、MRI等辅助检查了解伤情，为手术做好充分准备（迅速建立静脉通路，查术前常规，配血等）。外科保守治疗，严密观察生命。体。征迅速手术（根据患者探查结果、脏器损伤情况，行相应手术）。4急性左心衰竭肺水肿抢救程序基本抢救措施体位：坐位或半坐位双腿下垂床旁。给氧及消泡：鼻导管或面罩加压.从2000～6000ml/min使氧气通过20%~30%酒精湿化瓶，以消泡糖皮质激素：氢化可的松100～200mg+10%GS100ml或地塞米松10mgiv。镇静：杜冷丁50～100mg皮下注射或肌注或吗啡5～10mg注意适应证。↓正性肌力减轻前后负荷快作用强心药：西地兰0.4mg静注，冠心病患者可毒K0.25mg静注。或选用多巴胺或多巴酚丁胺，主动脉内球囊泵。速利尿剂：速尿20mg或利尿酸钠25mg静注可15～20min重复，(记24小时出入量)，注意补钾。血管扩张剂：选用作用迅速的血管扩张剂如硝酸甘油，硝普钠等。↓去除诱因、监护控制高血压控制感染手术治疗机械性心脏损伤纠正心律失常。进入ICU监测心电及血流动力学及血气分析。支持疗法，防治水电解质及酸碱失衡。5休克抢救程序维护重要脏器供血供氧体位：头与双下肢均抬高20。左右。畅通气道双鼻管输O2。开放静脉通道或双条静脉通道。低温者保暖高热者物理降温。↓迅速病因治疗过敏性↓肾上腺素皮质素钙剂。心源性↓纠正心律失常，控制心衰，急性心包填塞穿刺引流减压。创伤性↓止痛、包扎、固定，内脏破裂及早探查。感染性↓扩容抗感染清除病灶。失血、低血容量性↓扩容（先平衡液后糖液）输血、中分子右旋糖酐、血浆、白蛋白。↓严密监护，防MSOF采血：血气分析、电解质、Cr、BUN、血渗压凝血象检查：血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、3P试检。床旁拍胸片、ECG、心电监护、尿常规、比重、尿渗压，记每小时尿量V、P。血流动力学↓血压、脉压差，有条件：PAWPCO、CI。↓纠正酸中毒，改善脏器灌注纠酸：5%碳酸氢钠。应用血管活性剂，血容量已补足，多巴胺、酚妥拉明、654~2。微循环扩张阿拉明或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用。6急性肾功能衰竭抢救程序早期↓1.治疗原发病：2.尽早使用利尿剂维持尿量：(1)甘露醇12.5～25g静滴，观察2小时。无效重复使用一次；(2)速尿240mg静脉注射，观察2小时。无效加倍使用一次。3.血管扩张剂：多巴胺10～20mg酚妥拉明5～10mg，加入10％GS300ml静滴，15滴／分。4.上述治疗无效，急性肾衰确立，按少尿期处理。↓少尿期1.限制入水量；2.高热量高必需氨基酸低蛋白饮食；3.纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；4.保守疗法不理想时尽早透析；5.透析指征：(1)血K+＞6.5mmol／L；(2)血尿素氮＞28.6mmol／L，或血肌酐＞530.4umol／L；(3)二氧化碳结合力＜15mmol／L；(4)少尿期＞72小时；(5)明显水钠潴留表现；(6)明显尿毒症表现。↓多尿期1.根据血尿素氮调整饮食，递增蛋白质摄入量。2.调整补充水电解质。7急性中毒抢救程序迅速阻断毒物吸收、充分供O2查血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤粘膜色、味等。快速撤离中毒现场，清洗污染皮肤或催吐、洗胃、留标本鉴定。开放气道、高浓度输O2或高频输O2呼吸抑制时用可拉明，开放静脉通道输液。维护呼吸与循环功能↓维持呼吸通畅吸痰气管插管、（切开）人工通气补充血容量纠正休克纠正心律失常纠正心衰酌情使用血管活性药物进一步清除已吸收毒物↓强制利尿渗透性利尿碱性利尿酸性利尿有对抗剂（解毒剂）者应及早应用，腐蚀性毒物尽早使用胃肠道保护剂，蛋清、冻牛奶。重度中毒有条件及早使用血液灌流及血液透折。↓严密监护防治并发症记24小时出入量记每小时尿量。监测血流动力学、电解质、血常规、血气分析、尿常规。及时补充电解质，维持水电解质平衡，补足热量，防治感染。8严重心律失常抢救程序基本抢救措施吸氧建立静脉通道。描记全导联EKG和长Ⅱ联EKG查血气、电解质、心肌酶。接心电监护仪除颤器。↓紧急处理心律失常Ⅱ-Ⅲ。AVB阿托品或异丙肾上腺素静滴，按置心脏临时起搏器。房颤、房扑转律：奎尼丁、胺碘酮异搏定或电复律减慢心室律：洋地黄(预激者禁用)、异搏定或β-阻滞剂。室上速：异博定洋地黄(非预激者)升压药电复律人工心脏超速起搏抑制。室速：普通型利多卡因或心律平iv洋地黄中毒时用苯妥英钠iv尖端扭转型硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品。↓进一步治疗纠治低钾低镁血症。支持疗法并纠正水酸碱失衡。加强监护营养心肌药物。9急性心肌梗塞抢救程序院前紧急处理疼痛：肌注吗啡也可同时肌注阿托品，室性心律失常：静注利多卡因。低血压：用升压药建立静脉通道。休克：5%葡萄糖500ml+升压药转送有监护设备的冠心病监护病房。↓入院后的处理吸氧：并监测血气分析。心电监护：有心衰及休克宜作漂浮导管行血流动力学监测。缓解疼痛：度冷丁、吗啡，含服硝酸酯类维持静脉通道危重病建立二条以上静脉通道。休息：绝对卧床一周食物热量＜1500卡/天服缓泄药极化液(GIK)应用。↓限制和缩小梗塞范围静脉溶栓：冠脉内溶栓或急诊PTCA，链激酶，尿激酶，rt-PA，硝酸酯类药物。抗凝药肝素或低分子肝素阿斯匹林抵克力特。β-受体阻滞剂掌握适应证及严密观察。↓紧急处理严重并发症抗心律失常室性早搏：利多卡因静脉补钾、镁，室速室颤：利多卡因30s内电除颤非阵发性室性心动过速和室上性心动过速：心率＜110次/分无需处理高度以上AVB：阿托品，安置心脏临时或永久型起搏器抗休克补充血容量多巴胺和或多巴酚丁胺主动脉内气囊反搏加血管扩张剂急诊PTCA或冠脉旁路手术抗心衰减轻前后负荷速尿，限钠性肌力：多巴酚丁胺血管扩张剂：硝酸甘油AMI72小时内慎用洋地黄类药物。10心肺脑复苏程序发现病人突然意识丧失（或伴惊厥）↓迅速判断是否心脏骤停，(目睹者)↓置病人于硬板床呈仰卧位，触颈动脉搏动消失，↓立即右手拳击病人胸骨中点一次↓触颈动脉仍无搏动↓BLS及ALS并举↓气道开放、吸痰、声门前高频输02、口对口人工呼吸，气管插管、气囊或呼吸机通气（给高浓度氧或纯氧）。持续心脏按压术（每分钟80～100次）接上心电除颤监护仪示室颤，即反复除颤，(电能：200～360焦耳)示停搏：即紧急起搏。开放静脉通道（两条）（使用肾上腺素、阿托品等复苏药及肾上腺皮质激素、碱性药物、抗颤剂等；导尿、查尿常规、比重、记尿量；采血，查血气、电解质BUN、Cr等。↓复苏成功或终止抢救详细记录抢救经过，召开抢救人员讨论会（拟定稳定自主循环），强化呼吸管理、脑复苏措施、热量、液量与成份及监护项目等总结经验教训11急性呼吸衰竭抢救程序A：急性呼吸衰竭B：慢性呼吸衰竭急性加重↓↓建立通畅的气道A：迅速气管内插管清除气道分泌物气道湿化。A&B：支气管扩张剂B：鼓励咳嗽、体位引流、吸痰、祛痰剂雾化吸入、糖皮质激素。↓氧疗A：短期内较高浓度FiO2=0.50B：持续低流量FiO2=0.30～0.40↓增加通气量改善CO2潴留B：呼吸兴奋剂（无效时）↓A&B：机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气A：潮气量不宜大B：潮气量稍大频率稍快频率宜慢、I：E=1：2以上↓纠正酸碱失调和电解质紊乱↓控制感染A：有感染征象时B：强效、广谱、联合、静脉使用↓A&B：营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症B：抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压12脾破裂治疗程序脾脏是腹部内脏中最容易受损伤的器官，其发病率几乎占各种腹部损伤的50％左右。脾破裂有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂3种类型。一：诊断要点1．创伤后出现腹膜刺激症状和出血性休克。常伴有恶心、呕吐。2．查体腹部压痛、肌紧张、反跳痛和叩击痛，以左上腹尤甚。左肋下可触及痛性包块，脾浊音区扩大，且右上腹有固定性浊音。3．创伤后白细胞很快升高，通常在12一15×109／L之间。4．大量出血者可出现心率增快、血压下降、少尿或无尿等休克表现。5．B超、X线、CT检查可见脾影增大，或见有破裂及腹腔内出血征象。6．腹腔穿刺或腹腔灌洗可确定腹膜腔内出血。二：治疗原则1．脾破裂诊断一经确立，原则上应在抗体克的同时剖腹探查，切除脾脏。如血压在补液后较稳定，可暂密切观察采取保守治疗，输血、补液、应用止血药物和抗菌素。2．依照下列各种不同情况采取不同术式。(l)脾包膜下小面积撕裂，采用3—0细线缝合包膜压迫止血。(2)孤立性或多处散在脾裂伤，采用l号丝线长弯圆针贯穿创底的间断褥式缝合修补。13(3)横断性脾裂伤，行节段性或部分脾切除。(4)脾门区裂伤、脾脏广泛深裂伤或脾蒂血管严重损伤，依病情酌情采用保留脾上段或下段的次全切除术。无法保留者行脾切除术。（5）、对于损伤范围小，或患者生命体征不能耐受麻醉手术的患者可考虑介入栓塞治疗。三：脾外伤的分级及处理（一）、脾脏的分叶、分段和分区根据脾动静脉的分支类型、形式和节段性分布规律性，脾脏常分为二叶，即脾上叶和脾下叶，分别由脾上、下动静脉供应和引流。若有脾中叶动、静脉，则此范围称为中叶。脾脏常有三段到五段，甚至尚有六到十段，其中脾上叶包括最上段、上段、中上段；下叶包括中下、下段。中叶则由中段构成。此外尚有上、下极段等名称。分区：按脾实质内血管系统分布规律将脾脏从脏面到膈面划分为：脾门区、中间区、周围区。脾脏的平均厚度为3.6cm，中间区和周围区的厚度各为1~1.4cm。（二）、脾损伤的临床分级Barrett和Buntain分型标准及处理原则：①Ⅰ型：局限性脾包膜破裂或包膜下血肿，无明显的脾实质损伤；伤处行缝合修补或应用局部止血剂。②Ⅱ型：脾包膜破裂伴脾实质损伤，但未累及脾门，用3-0可吸收线缝合创口并填充带蒂大网膜。14③Ⅲ型：创口累及脾门大血管，行脾部分切除术。④Ⅳ型：脾脏粉碎性破裂或已与脾蒂分离，行脾切除术。（三）、2000年9月天津第六届全国脾脏外科学术研讨会分级标准：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm。Ⅱ级：脾裂伤总长度5.0cm，深度1.0cm，但未累及脾门；或脾段血管受损。Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断；或脾叶血管受损。Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。15急性胰腺炎的治疗程序急性胰腺炎的病因尚未完全明确