慢病管理模式

2014-9-171慢病管理模式Contents慢病的相关概念1慢病管理模式介绍2我国慢病管理情况介绍23慢病的相关概念WHO定义以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（COPD)、糖尿病为代表的一组疾病，是相对于传染病和急性疾病而提出的一组疾病总称。《全国慢性病预防控制工作规范》定义是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或者病因尚未完全确认的疾病的概括性总称。3慢病：慢性非传染性疾病Non-communicableDiseases(NCD)我国卫生服务调查结果我国每年约有600—700万人死于慢病，其中心脑血管病患者约有200万人，每年耗资3000亿人民币（直接＋间接)慢病已成为消耗医疗资源的“黑洞”。第4次调查结果：4世界卫生组织预测2020年慢病死亡将占全球总死亡数的75%，占疾病总负担的60%说明慢性病对发展中国家的影响最大。慢病死亡5疾病负担慢病管理（chronicdiseasemanagement,CDM)组织慢病专业医生、药师及护理人员为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。慢病管理，势在必行6芬兰北卡曙光北卡列利亚芬兰冠心病年死亡率是全世界之冠北卡列利亚项目开始全国活动开始650/10万300/10万北卡地区冠心病的死亡率从1972年的650/10万下降到1992年的300/10万以下,尽管在1992年北卡列利亚的冠心病死亡率仍然比芬兰全国的略高,但在过去的20多年里,北卡列利亚的冠心病死亡率下降的速度一直比芬兰全国的明显快。这一出人意料的结果，被称为照亮了心血管病预防之路的“北卡曙光”。芬兰全国7中国慢病防治工作规划（2012-2015）提出到2015年实现慢病防控核心信息人群知晓率达50%以上35岁以上成人血压知晓率达70%血糖知晓率达50%各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度根据规划要达到的多项目标8Contents慢病的相关概念1慢病管理模式介绍2我国慢病管理情况介绍93管理模式一：慢病照护模式（CCM）慢病照护模式（ChronicCareModel）在美国超过100万的人患有慢病，其中80%为老年人，62%的患者有两种或两种以上的慢病，84%的医疗费用用于慢病的治疗1998年由美国学者Wagner提出该模式在患者、医务工作者和医疗政策共同干预的基础上提出了慢病管理的组织模式；该模式有利于医生、护士、药师等团队成员相互协作，制定慢病管理计划，帮助患者发挥自我管理的作用，提高慢病照护的水平。10美国、澳大利亚等国家慢病管理的主要形式慢病照护模式11组织支持——实践和政策的支持：管理者的职责就是制定成功的愿景，把提高照护质量放在首位，提供各种资源支持慢病管理计划和实践改善计划。构建一个以慢病照护为中心的组织或卫生保健系统，从而保证安全的、高质量的照护。•糖尿病、高血压的三级预防政策；•对糖尿病、高血压、冠心病患者的医疗保障制度。慢病照护模式12决策支持——提供慢病照护的标准：在日常实践中导入证据医学，通过多种方法保证临床照护、科学证据和病人偏好相一致，使患者更易接受。•为病人提供信息,让病人选择适合自己的方法；•鼓励病人进行疾病的自我管理；•进行学术讲座和激励性的面谈。慢病照护模式13保健系统设计——以慢性病照护的3R【登记（registration）、追踪（recall）和年度检查（review）】为基本照护服务要求。规划照护团队的组成与运作及照护管理的权责，以达成有效的疾病管理。•制定糖尿病、高血压管理团队中各成员的职责，确定医患沟通、随访次数和内容，对于重点患者的管理计划及其适用范围作出规定；•因地制宜为不同情况的病人提供不同的照护等。慢病照护模式14临床信息系统：描述个人及整个群体的健康水平，有利于提供快速、高效和积极的照护；确保病人信息的登录、分享、提醒、回馈、评量等功能，这是实施有效慢病管理的核心。•临床信息系统有利于实施早期干预，监测干预结果并及时反馈，让患者更多地了解病情发展情况，利于患者有效的自我管理；•可以锁定亚群体进行主动式治疗；•使个别照护计划更加流畅。慢病照护模式15患者自我管理——病人是其疾病的照护者强调以病人为中心，病患在健康管理扮演中心角色，卫生保健人员通过提供各种支持，整合足够资源提供病人自我管理所需的健康知识、信心以及解决问题的技能。•健康教育,技能培训,心理社会支持评估、目标设定、行动计划、问题解决及追踪。如血压、血糖的自我监测、用药依从性，药物不良反应的处理；•支持自我管理的社区资源。慢病照护模式社区资源和政策支持——把患者与社区干预项目和社区服务联系起来，达到对慢病患者进行照护的目的。与健康俱乐部、家庭护理机构、饮食项目组联系、发挥作用在社区医院进行血糖血压水平的测试，对高血压、糖尿病患者的资料进行存档，定期随访，发现问题及时上报，开展慢性病宣传工作。该模式已成功用于实践并获良好效果；可喻为“在正确的时间、正确的地点、为明确的病人提供正确的照护”。16管理模式二：同伴支持管理模式同伴支持管理模式（PeerSupportProgramstoManageChronicDisease）该模式以慢病患者组成的小组、团体或俱乐部为主体，通过其他医护人员、医疗体制、信息系统等对这些团体进行辅助，支持他们进行科学高效的慢病管理。17同伴支持管理模式影响该模式效果的因素同伴（病友）受到的正式训练程度和类型不同患者是否支持医护团队成员或志愿者的工作患者是否配合规定的随访时间服务类型和照护程度管理方式（面对面接触或电话联系）该模式常需要与其他模式配合，相互支持才能使同伴支持模式更加专业、有效的进行。18同伴支持管理模式糖尿病支持团体——糖尿病病友会糖尿病友团体“体认”糖尿病只能控制不dd能Yo根ur治Te不控制的话，会引起很严重的并发症，我的健康我负责。19同伴支持管理模式会长及干部的角色建立病友相关资料，并将病友适当分组。以10人左右为宜，应设组长或干部与专业人员合作，依运作流程带领组员互动，会长及干部应率先实行自我管理行为。20同伴支持管理模式21依“自我管理行为”，如：并发症之体认、服药、饮食、运动、血糖自我监测等单项或多项合并运作引导全体病友参与活动定期联系干部，关怀及检查病友行为进展情况及血糖控制状况，针对不健康行为及控制不佳病友，谋求适当策略协助。管理模式三：专业人员指导的团体交流管理模式专业人员指导的团体交流管理模式（Professional–LedGroupVisits）由专业人员组织患有相同慢病或面临相同慢病自我管理问题的患者组成小组，引导小组成员交流，并为他们提供照护和指导。从而得到精神支持、相互学习，借鉴他人成功经验实现自我管理。组成要素（1）计划和医生访视方案的制定（2）以提高自我管理能力为主要目标（3）与同患病友或面临相同医疗问题的同伴互动，从而获得支持并对其他人提供帮助。根据不同小组设定照护目标，可选多种模式进行访视指导，如与医疗机构合作、在小组中设置专业人员定期参与交流等。22旨在训练患者，并为患者提供相关信息，帮助患者提高生活能力、确立生活目标并了解所患疾病。培养患者处理压力、管理和监控疾病症状的能力，完成一切必要的生物医学任务，并配合卫生保健人员的工作。很多管理计划采用由病友取代专业医护人员来对患者进行自我管理的技能培训。有的管理模式中，这种方式只针对特殊的病种，但是在更多的管理计划中，这样的方式提供了更多的信息，提高了患者的自我管理能力。23管理模式四：自我管理能力训练计划管理模式五：同伴辅导24由“教练”或“导师”与慢病患者一对一的见面，聆听患者的情况，与患者讨论病情，为患者提供帮助。同伴辅导模式在癌症、中风、慢性肾病和接受器官移植的患者中非常有效。这个引导者可以是有相同经历并成功应对的患者，也可以是有经验的专业医护人员或社会工作者与其他模式相比，这种模式更加随意灵活。管理模式六：慢病管理系统慢病管理的主要方式组成要素：社区、卫生保健系统、自我管理支持、工作流程设计、政策支持、医疗信息系统。英国慢病管理系统社区健康系统建立公共健康政策营造健康环境加强社区功能信息系统病人自我管理技能激活的社区获知病情、主动的患者充分准备的实践团体和社区伙伴25决策支持健康传递系统设计相互作用临床结果慢病管理系统26社区资源：动员社区资源的支持，扩大医疗物资对慢病患者的照护；促使患者参与社区活动，如老年团体或互助团队；与社区其他组织合作，支持和发展患者之间的交流；呼吁社区政策支持慢病照护。卫生保健系统组织：指慢病管理所需领导层面的政策支持对医疗系统的改进或设计，从而改进管理策略；开放和系统处理医疗差错和管理质量问题，从而提高医疗水平；制定促进护理合作和整个组织内部协调的协议；制定激励制度，提高护理质量。慢病管理系统27自我管理患者是其健康管理的核心，管理策略包括评估、照护目标设定、照护计划制定、出现问题的解决和随访；联系建立社区资源，为患者提供服务。相关制度和工作流程设计制定卫生保健考核制度帮助从业人员更好地工作；定位团队各成员的任务与角色；制定交流计划，支持基于循证医学的照护；对有复杂医疗问题的患者提供临床个案管理服务；确保定期随访；了解患者的特殊文化背景，从而提供更好的照护。慢病管理系统决策支持提供决策支持，促进临床护理使患者更了解疾病状况将循证医学融入日常临床实践与患者共享信息，鼓励患者积极参与采用经过验证的教育方法，将专家经验与初级护理相结合临床信息系统设计有效的健康保健信息系统，确保慢病患者数据准确全面；及时提醒照护提供者和患者已经预约的随访或慢病状况的变化；确定对相关的子群体有针对性地进行更多的照护；促进健康照护计划的个体化；患者与照护者共享信息、相互配合；监控照护团队和系统的运行情况。管理模式七：社区工作管理模式社区工作管理模式：是慢病控制的有效手段。是以社区诊断为依据，建立健康档案和周期性随访为核心，动态掌握社区居民的健康状况，控制危险因素，早诊早治。社区工作的主要功能ECDA为患者提供支持帮助患者掌握自我照护技能B配合专业人作通过聆听和交谈等方式对患者提供社会支持成为医疗机构和慢病患者间的桥梁员的照护工3.29社区的慢病管理的功能1.引领友爱互助的社会风气减少或消除社会歧视；2.挖掘和培养志愿者服务资源；推动卫生福利制度的完善4.实施各种社区卫生服务项目；5.慢病项目管理及相关政策制定、评价和执行等。Contents慢性病的相关概念1慢病管理模式介绍2我国慢病管理情况介绍303我国慢病管理的方法向患者传授健康知识，使患者了解慢病的危害，不良生活方式与慢病之间的关系，从而督促患者改变生活习惯为社区中的慢病患者建立档案，记录慢病的转归，对患者进行用药教育，提高患者依从性是在前两种方法的基础上引入心理学的理论和方法对患者进行干预生物医学管理方法31认知行为干预心理干预我国慢病管理模式321.慢病信息监测系统模式1982年，我国建立了“综合疾病监测系统”1957年、1979年和1991年进行了3次全国高血压现患率的抽样调查70年代和90年代初开展了2次以恶性肿瘤为主的全国死因回顾调查1979-1980年开展了全国糖尿病的大调查1996年建立了针对慢病的“行为危险因素监测系统”1997年卫生部在全国17个地区建立了“社区慢病综合防治示范点”我国慢病管理模式332.社区慢病临床路径管理模式临床路径是缩短医疗服务疗程，降低医疗资源消耗，提高医疗质量，使患者获得最佳医疗照顾的管理模式。3.慢病自我管理模式指在医疗专业人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性保健、治疗任务，在自我管理技能指导下进行自我保健。我国慢病管理模式344.社区慢病健康管理模式社区慢病健康管理，是指组织慢病专业医生及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活