皮肤软组织感染的分类-四川大学

外科感染四川大学华西医院小儿外科刘利君第一节：概述Page3外科感染—是指需要外科手术处理或发生于外科病人的感染局部感染全身感染全身抵抗力下降细菌毒力强外科感染的特点大部分是由几种细菌引起的混合感染G-杆菌：大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白菌、阴沟杆菌等G+球菌：金葡、表葡、肠球菌无芽孢厌氧菌真菌多数有突出和明显的局部症状多为器质性病变，常有组织化脓、坏死外科感染的分类病菌种类和病变性质归类1、非特异性感染(nonspecificinfection)如：疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎、腹膜炎等常见的致病菌有：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等2、特异性感染(specificinfection)如：结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病致病菌有：结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜杆菌等病程归类（Progressclassification）1、急性感染（Acute）病程小于三周2、亚急性感染（Subacute）病程三周～二月3、慢性感染（Chronic）病程大于二月外科感染的分类（三）按发生条件归类1、原发性感染继发性感染2、外源性感染内源性感染3、二重感染、条件性感染、医院内感染外科感染的分类局部感染皮肤软组织感染腹腔感染肺部感染泌尿生殖系感染血管内导管相关感染外科手术部位感染（SSI）全身性感染分类脓毒症：细菌等微生物入侵机体后引起的全身炎症反应综合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome)重症脓毒症:伴有脏器功能障碍的脓毒症脓毒症休克：尽管进行了合理的体液复苏，但仍伴有休克和组织低灌注的重症脓毒症体温、呼吸频率、心率、外周白细胞计数低血压、低氧血症、少尿、代酸、血小板减少全身性感染病因学致病菌数量多、毒力强、机体抗感染能力低下临床上常见于：大面积烧伤创面感染开放性骨折合并感染急性弥漫性腹膜炎急性梗阻性化脓性胆管炎静脉导管感染肠源性感染全身性感染的发病机制及病理生理（自学部分）全身性感染的临床表现主要症状全身炎症反应综合征（SIRS)：寒战、发热、疲劳、乏力、焦虑，甚至神志模糊体温38度或36度心率90次/分呼吸频率20次/分或过度通气，PaO232mmHgWBC12*109/L或4*109/L，或幼稚粒细胞10%寒战、发热：最常见症状呼吸频率增加：常见症状，提示脓毒症较重神经精神症状局部感染症状：提示感染源所在实验室检查白细胞计数：明显增高（或明显降低），核左移，幼稚型细胞增多，出现毒性颗粒不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血，尿中出现蛋白质、酮体、血细胞，肝肾功能受损寒战高热时血培养：阳性率较高全身性感染的临床表现全身性感染的临床诊断依据初步诊断原发感染灶典型脓毒症的临床表现实验室检查进一步诊断细菌培养+药敏试验厌氧菌、真菌培养全身性感染的治疗脓毒症是ICU病房内病人的主要死因发现并控制感染源复苏与早期目标导向治疗（EGDT)：抗休克治疗广谱抗生素的使用纠正贫血激素的使用肺保护性机械通气活化蛋白C对症处理：血管升压素、高血糖与胰岛素强化疗法、肾功能保护、支持疗法、新疗法第二节皮肤软组织感染定义：一组涉及皮肤、皮下组织、筋膜或者肌肉的感染性疾病。最常见部位：下肢、会阴部和腹壁的感染皮肤软组织感染的分类浅部感染脓皮病：疖、痈，毛囊炎，丹毒，脓疱病损伤皮肤的感染蜂窝组织炎深部坏死性皮肤感染坏死性筋膜炎肌坏死（气性坏疽）诊断和治疗病史体格检查辅助检查非坏死性软组织感染：抗生素的合理应用坏死性软组织感染：紧急而彻底地队坏死组织进行清创术一、疖（furuncle)（一）病因：大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染（二）病理：一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。常扩散至皮下组织，常见于颈项、头面、背部等毛囊及皮脂腺丰富的部位。脓栓形成是其感染的一个特征。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。常见软组织的急性化脓性感染（三）临床表现：红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。疖病：不同部位同时发生几处疖，或一段时间内反复发生疖。（糖尿病）（四）诊断与鉴别诊断根据临床表现诊断辅助检查：血常规：有全身症状；血糖和尿糖：疖病鉴别诊断：皮脂囊肿（粉瘤）、痤疮、痈（五）预防：注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲（六）治疗：①早期热敷、外敷鱼石脂软膏②化脓后有波动感时可切开引流③口服抗菌素二、痈(carbuncle)（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染（二）、病理：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。感染从毛囊底部开始，向皮下组织蔓延，再沿深筋膜向外周扩展。其表面皮肤血运障碍甚至坏死，往往形成混合感染，甚至发展为脓毒症。（三）临床表现中老年人居多，常发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。“对口疮”、“搭背”。局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口”状。全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑。（四）诊断根据临床症状脓液培养和药敏试验注意病人有无糖尿病、低蛋白血症、心脑血管疾病等（五）治疗：全身治疗：休息、营养、抗菌素、镇痛剂局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，“+”“++”切口，深达筋膜，切口线超出病变边缘。伤口用碘仿纱条、生理盐水纱条填塞，干纱布包扎三、急性蜂窝织炎（acutecellulitis)（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，大肠杆菌等。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。（三）临床表现：局部：一般性皮下蜂窝织炎患处肿痛、表皮发红、指压后稍褪色但边界不清。邻近的淋巴结常肿痛，病变严重者中央部分常坏死产气性皮下蜂窝织炎由厌氧菌（肠球菌、产气荚膜杆菌等）引起。下腹和会阴部多见。主要局限于皮下，不侵及肌层，病程进展快可触及皮下捻发音，破溃后有恶臭四、丹毒（erysipelas)（一）病因、病理：致病菌为β溶血性链球菌，是皮肤状淋巴管网的急性炎症，很少有组织化脓坏死，邻近淋巴结受累，治愈后易复发。（二）临床表现：起病急，好发于下肢，局部片状红疹、色鲜红、中间较淡、界清、略隆起，指压可退色；红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域淋巴结肿大，但少有溃破。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作，淋巴水肿。（三）治疗①休息、抬高患肢②50%硫酸镁湿热敷③静脉应用抗菌素，青霉素、头孢类。症状消失后继续用药3-5天，预防复发④下肢丹毒有足癣者应同时治疗五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（一）病理和临床表现急性淋巴结炎（acutelymphadenitis)早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿。急性淋巴管炎（acutelymphangitis)表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。好发于四肢，下肢更多见（二）诊断和鉴别诊断深部淋巴管炎—急性静脉炎，沿静脉走行，常与留置血管导管或输注刺激性药物有关（三）治疗①局部理疗、热敷②处理原发病灶③淋巴结化脓形成脓肿时切开引流④应用抗菌素第三节：有芽孢厌氧菌感染一．气性坏疽二．破伤风一、破伤风(tetanus)（一）病因：是由破伤风梭菌侵入伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染破伤风梭菌的特点：①G+、厌氧、有芽孢梭菌②存在于泥土人畜粪便中③不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入④生存条件—缺氧环境（二）病理生理破伤风梭菌产生外毒素：痉挛毒素、溶血毒素。交感神经：大汗、心率↑、血压不稳、体温↑痉挛毒素血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）α运动神经失去正常抑制全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛（三）临床表现①潜伏期通常为7日左右，越短者预后越差②前驱症状：乏力、头痛，咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯疼、反射亢进③典型症状：肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性横纹肌强烈痉挛。最初嚼肌（牙关紧闭），以后顺次面肌（苦笑）、颈项肌、背肌、四肢肌（角弓反张）、膈肌和肋间肌（青紫、呼吸困难或骤停）新生儿：不能啼哭和吸乳、少活动、呼吸弱发作特点：①每次发作持续数秒至数分②声光、震动、触摸、均能诱发③发作间期肌肉不能完全松弛④病人神志始终清楚，一般无高热⑤可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折⑥病程一般3—4周⑦死亡：并发窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭（四）诊断与鉴别诊断：主要根据病史（外伤史）和典型的临床表现来诊断应与以下疾病鉴别：①化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞↑，脑脊液检查异常②狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎③颞下颌关节炎、子癫、癔病等。（五）预防①预防关键：创伤后早期彻底清创，3%双氧水冲洗，改善局部血循环。②自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（间隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射。可保持5-10年，以后5-10年强化注射一次③被动免疫适应症：①伤口污染明显；②细而深的刺伤；③严重的开放性损伤；④伤口未能及时清创或处理欠当；⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。方法：①TAT1500u肌注（皮试、脱敏法）②人体破伤风免疫球蛋白250-500u肌注（六）治疗①消除毒素来源彻底清创；3%双氧水冲洗；充分引流②使用破伤风抗毒素中和游离毒素a、早期应用；b、抗毒素1-6万Uim/iv;需做过敏试验c、破伤风免疫球蛋白3000-6000uiv③控制和解除痉挛：a.隔离病室，环境安静，避免声光等刺激b.较轻者:镇静安眠,包括鲁米那0.1-0.2imq8h;10%水合氯醛20-40ml保留灌肠tidc.较重者:冬眠Ⅰ号（氯丙嗪、异丙嗪各50mg,杜冷丁100mg配入5%葡萄糖250mlivd.抽搐严重者：硫喷妥钠0.25-0.5iv，必要时用肌松剂和气管切开e.高热昏迷病人：应用氢考200-400mg加5%葡萄糖250mliv④防治并发症a.保持呼吸道通畅。吸痰、吸氧；必要时气管切开，人工辅助呼吸；严格无菌技术，防止交叉感染b.防止发作时的跌伤、骨折、咬伤等c.纠正水电解质、酸硷平衡紊乱d.营养支持（高热量、高蛋白、高维生素）e.预防性应用抗菌素：青霉素、甲硝唑类（一）病因由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染，表现为肌坏死或肌炎。这类病菌在人畜粪便与周围环境中（泥土）广泛存在，污染机会多，但需在伤口缺氧条件下方可继发感染。二、气性坏疽(gasgangrene)（二）病理生理①芽孢菌性肌坏死（肌肉呈砖红色）②芽孢菌性蜂窝织炎外毒素和酶大量不容性气体（硫化氢、氮）溶组织蛋白导致组织坏死、渗出、恶性水肿透明质酸酶等导致感染极易沿肌束、肌群扩展（三）临床表现及诊断要点①潜伏期：通常在伤后1-6天发作（6-10h—5-6d)。全身情况可在12-24小时内全面迅速恶化②患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛③患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡④伤口内肌肉坏死，呈砖红色或土灰色，失去弹性⑤组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物⑥病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷⑦伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+粗大杆菌⑧白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有气体（四）鉴别诊断①食管、气管损伤性气肿无全身感染中毒症状；局部水肿、疼痛