小儿心力衰竭

小儿心力衰竭•一、心力衰竭的概念：•心力衰竭简称心衰，是指心肌收缩或舒张功能下降，即心排出量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的病理状态，是小儿危重急症之一。二、病因和发病机制•1、原发性的心肌损害：缺血性心肌损害、心肌病、心肌炎、心谢性疾病；•2、心肌负荷过量：前负荷过多：左向右分流、瓣膜反流等；•后负荷过量：肺动脉或主动脉狭窄、高血压；•3、小儿时期的心衰以1岁内发病率最高，尤以先天性心脏病患儿最多见。也可继发于病毒感染、心肌炎、川崎病等。此外，贫血、营养不良、严重感染、心律失常和心脏负荷过重等都是小儿心衰的诱因。•4、儿童时期以风湿性心脏病和急性肾炎所致的心衰最为多见。三、临床表现•1、左心衰时主要表现为肺循环淤血，其特点为乏力、劳累后气急、咳嗽、呼吸困难、端坐呼吸、肺部湿罗音和哮鸣音、心尖区第1心音低钝和奔马律；•2、右心衰竭时主要表现为体循环淤血，其特点为食欲减退、腹痛、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏大有压痛、浮肿、尿量减少。婴幼儿心衰的临床诊断指征•①呼吸浅快（R50--100次/分）、喂养困难、体重增长缓慢、烦躁多汗、声音低弱、浮肿首先见于颜面及眼睑等部位。•②安静时心力增快，婴儿大于180次/分，幼儿大于160次/分。•③呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次/分以•④心音明显低钝或出现奔马律。•⑤突然烦躁不安，面色发白，尿少。四、临床诊断指证：•1、安静时心力增快，婴儿大于180次/分，幼儿大于160次/分，不能用缺氧或发热解释者。•2、呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次/分以上；•3、肝大达肋下≥3cm，或短期内肝肿大，而不能以横隔下移等解释者；临床诊断指证：•4、心音明显低钝出现奔马律；•5、突然烦躁不安，面色发白或发灰，不能用原有疾病解释者；•6、尿少、下肢浮肿、除外营养不良、肾炎等原因造成。五、检查：•1、胸部X线检查：可见心影增大，心脏搏动减弱、肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影増浓，肺血增多。•2、心电图检查：有助于病因诊断和指导洋地黄的应用。•3、超声心动图检查：明确心脏的发病原因、测定心功能及血液动力学参数。六、治疗原则：•1、一般治疗：•1）去除病因是最重要的，如控制感染、纠正心律失常、贫血及营养不良等。增强心肌收缩力、减轻心脏负荷、控制水电解质平衡等。给予强心药物（西地兰、多巴胺、多巴分酚丁胺等）、扩血管药物（心痛定、硝普钠、硝酸甘油等）、利尿药（速尿）及其他心肌营养药物等。•2）卧床休息，同时保持心力衰竭患儿安静，避免烦躁、哭闹，必要时可适当应用镇静剂，减少心肌氧耗，降低机体代谢率，减慢心率，可以有利于减轻心脏负担，改善心率衰竭。•3）控制液体量静脉补液时每日液体总量宜控制在75ml/kg，同时要注意电解质和酸碱平衡。•4）促和青紫的病人应及时给予吸氧；同时要保持呼吸到通畅；有严重肺水肿的病人可以应用正压通气。•2、洋地黄制剂•①地高辛口服剂量为2岁0.05--0.06mg/kg、2岁为0.03--0.05mg/kg（总量不超过1.5mg）；静脉剂量为口服剂量的1/2--2/3；•②毛花苷丙静脉剂量为2岁0.03--0.04mg/kg，2岁为0.02--0.03mg/kg；•洋地黄的用法：•1、病情危重者可首先给予西地兰或地高辛静注，首次给予洋地黄化总量的1/2，余量分两次，每隔4--6小时给予；•2、多数病人于8--12小时内达到洋地黄化；3、12小时后可以给予维持量，常用地高辛维持量口服•洋地黄药物使用注意事项：•①用药前了解患儿在2--3周内洋地黄使用情况；•②用前双人核对药物、剂量、用法、姓名、时间；•③监测心率，新生儿120次/分、婴儿100次/分，幼儿80次/分、儿童60次/分停用；•④避免与钙剂一起服用；•⑤及时纠正低血钾。•洋地黄中毒的表现：•①最常见的表现为心律失常，如房室传导阻滞、室性早搏以及阵发性心动过速等；•②其次为恶心、呕吐等胃肠道症状；•③神经系统症状，嗜睡、头昏、色视等较少见。•洋地黄中毒时的处理：•1、洋地黄中毒时应立即停用洋地黄及利尿剂，同时补充钾盐观察。一般12--24小时症状即可消失。但肾功能不全及房室传导阻滞时忌用静脉补钾；•2、钾盐治疗无效并有明显早搏或心动过速时可给予苯妥英钠口服（5--10mg/kg/d,分3次）或静脉注射（1--2mg/kg）。•3、利尿剂的应用•1)使用洋地黄制剂心力衰竭仍未能完全控制或伴有明显水肿时，宜加用利尿剂。•2)急性心功能不全时可使用速尿静脉注射。•3)慢性心功能不全时可使用保钾利尿剂口服。•4、血管扩张剂：•如血管紧张素转换酶抑制、硝普钠、酚妥拉明。•5、其他药物治疗：•如心衰伴有血压下降时可应用多巴胺；如血压下降显著，应给予肾上腺素。七、护理措施•对于心力衰竭患儿要注意日常护理：•1、减轻心脏负担1）休息，应安排患儿卧床休息，尽量保持安静。有气促者采取半卧位，青紫型先心病患儿取膝胸卧位，小婴儿取15°-30°斜坡卧位。2）饮食不宜过饱，保持大便通畅，应少食多餐，注意食用含纤维较多的蔬菜、水果，保持大便通畅，必要时使用开塞露通便。给婴儿喂奶还应防止呛咳，吸吮困难者采用鼻饲管喂养。•3）控制水、盐摄入，给予低盐饮食，钠盐每日不超过0.5g/天，水肿严重时应限制入量，静脉补液时滴速要慢，以每小时小于5ml/kg为宜。•2、给氧患儿呼吸困难或有青紫时应及时给氧，有急性肺水肿可将氧气湿化瓶中放入30%酒精。•3、密切观察病情注意生命体征变化，进行心电监护；定时测心率、呼吸，血氧饱和度，及时了解血气、电解质变化应及时与医生联系，同时做好抢救准备。•4、用药护理：•遵医嘱应用洋地黄制剂、利尿药和血管扩张药，评估用药后效果，应用洋地黄药制剂时要注意给药方法、仔细核对剂量，密切观察洋地黄药中毒症状。应用利尿药时注意用药时间和剂量及尿量、以及患儿的反应等。应用血管扩张药时，密切观察心率和血压的变化，避免血压过度下降，给药时避免药液外漏，以防局部组织坏死。