急性白血病护理查房

急性白血病护理查房三十二病区宋丽华2014年02月概述•急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。急性白血病急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3分类•Mo：急性髓细胞白血病微分化型•M1：急性粒细胞白血病未分化型•M2：急性粒细胞白血病部分分化型•M3：急性早幼粒细胞白血病•M4：急性粒—单核细胞白血病•M5：急性单核细胞白血病•M6：急性红白血病•M7：急性巨核细胞白血病M1血象M3血象M5血象病因和发病机制1.病毒因素：成人T淋巴细胞病毒2.放射因素：X-射线、γ-射线、电离辐射3.化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药如环磷酰胺、依托泊苷等。4.遗传因素：染色体异常，家族性、先天性疾病5.其它血液病：如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等经治疗最终可能发展为白血病。临床表现1、发热：可低热亦可高热，伴畏寒，出汗，提示继发感染，常见有口腔炎、牙龈炎、咽峡炎以及肺部感染、肛周炎、严重可致菌血症或败血症•常见致病菌：肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、金葡菌、大肠杆菌、粪链球菌等•疾病后期常伴真菌感染：与使用广谱抗生素、糖皮质激素、化疗药物有关•感染的原因：成熟粒细胞缺乏、免疫力降低•免疫功能缺陷亦可引起病毒感染•肿瘤性发热：与白血病细胞高代谢状态及内源性致热源物质的产生有关临床表现2、出血：40%病人的早期表现•出血部位：皮肤瘀斑、瘀点、口鼻出血、牙龈出血、月经过多、子宫出血、眼底出血、颅内出血。•M3易并发DIC•出血死亡率为62.24%•主要原因：血小板减少、血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞的浸润对血管的损伤。3、贫血：首发症状，进行性发展；与正常红细胞生成减少，无效性红细胞生成，溶血、出血等因素有关。临床表现4、器官和组织浸润的表现•（1）肝脾、淋巴结肿大：急淋多见•（2）骨骼和关节疼痛：胸骨下端压痛对白血病有诊断意义•（3）皮肤和粘膜浸润：灰蓝色斑丘疹、牙龈肿胀等，急非淋（M4和M5)多见•（4）中枢神经系统白血病：急淋常见，头痛、头晕、呕吐、视物模糊、颈项强直、抽搐、昏迷•（5）其他部位：眼眶、心、肺、胃肠道、睾丸临床表现实验室检查1、外周血象：WBC计数多在（10-50）×109/L少数＜5×109/L或＞100×109/L约50%的病人血小板＜60×109/L2、骨髓象：增生明显活跃或极度活跃，“裂孔”现象原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，有诊断意义3、细胞化学过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定4、免疫学检查：特异性抗原的检测5、染色体和基因检测6、其他：肾功能检查（血清尿酸浓度高）、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、脑脊液检查实验室检查诊断要点•持续发热或反复感染•进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛•肝、脾、淋巴结肿大•白细胞计数增高并出现原始或幼稚细胞•骨髓增生活跃•原始细胞占有核细胞的30%以上治疗要点•1、对症支持治疗1）高白细胞血症的紧急处理（白细胞淤滞症）2）防治感染：查明感染部位及病原菌3）改善贫血：维持HB＞80g/L4）防治出血：保持血小板＞20×109/L5）防止尿酸性肾病：多饮水、碱化尿液6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调治疗要点2、化学药物治疗1）诱导缓解（起始阶段）：联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复正常造血，短时间内获得CR2）缓解后治疗：巩固与强化治疗，防止病情复发３、中枢神经系统白血病的防治４、造血干细胞移植５、细胞因子治疗：粒细胞集落刺激因子６、老年急性白血病的防治常用化疗药物★烷化剂：环磷酰胺★抗嘧啶代谢：阿糖胞苷★抗嘌呤代谢：氟达拉滨★抗叶酸代谢：甲氨蝶呤★生物碱：长春新碱、依托泊苷、高三尖杉酯碱★抗生素类：柔红霉素★酶类：门冬酰胺酶★激素类：泼尼松★抗嘧啶、嘌呤代谢：羟基脲★肿瘤细胞诱导分化剂：维甲酸常用联合化疗方案1、ALL联合化疗方案•VP方案：VCR+P•DVLP方案：DNR+VCR+L-ASP+P•HDAra-C方案•HDMTX方案•鞘内化疗：MTX+Ara-C+DX2、AML化疗方案•ＤＡ方案：DNR＋Ara-C•ＨＡ方案：Ｈ＋Ara-C•Ｍ３诱导缓解：ＡＴＲＡ与亚申酸联和，直至缓解病例介绍19床李进兰女26岁入院日期：２０１4年1月29日主诉：头晕、头痛、乏力三月余，面色苍白十余天。现病史：患者三个月前无明显诱因出现头晕、头痛、乏力等症状，当时未予重视，十余天前患者家属发现其面色苍白明显，期间出现发热一次，体温37.8℃，伴有乏力，活动后心慌气喘。来我院诊断为“急性淋巴细胞白血病”，住院数天后转至淮安二院继续治疗，于淮安二院予以别嘌醇降尿酸，水化碱化，输注红细胞悬液及营养支持治疗，住院两天后因经济原因转回我院继续治疗。病例介绍※既往史高血压史：无糖尿病史：无过敏史：无化学药品接触史：无体格检查•入院查体：T38.3℃P94次/分•R18次/分BP100/70mmHg•神志清，精神萎，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大,胸骨无压痛，听诊两肋呼吸音粗,腹平软，无压痛及反跳痛。异常检查•腹部彩超（淮安二院2014-01-28）示：脾大•血常规（淮安二院2014-01-27）示：白细胞：6.75×10^9/L，，红细胞1.56*10^12/L，血红蛋白：54.20g/L血小板：75.40*10^9/L。入院后血常规日期WBC*10^9/LRBC*10^12/LHGBG/LPLT*10^9/L1月30日7.443.0795.077.02月03日1.212.8795.056.02月07日1.072.6582.032.02月11日0.622.2070.02.02月14日0.831.9970.023.02月15日0.842.1870.027.02月17日0.541.4043.03.0诊疗计划•1、完善血尿粪常规、生化全套等检查；•2、治疗上予以抗感染、抑酸护胃、营养支持等对症处理。•3、必要时予以输注红细胞等治疗，继续观察患者病情变化。患者2月12日为补充血小板，予输注血小板10单位。护理诊断•1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。•2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。•3、潜在出血与血小板减少、白血病细胞浸润有关。•4、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。•5、营养失调：低于机体需要量与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。•6、潜在并发症：化疗药物不良反应。护理措施1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。•1）休息与适度活动：合理休息减少耗氧量，根据贫血程度制定活动计划，鼓励生活自理，若脉搏≥100次/分或有心悸、气促时应停止活动。活动时有人陪伴，防止跌倒。•2）必要时给予吸氧：改善组织缺氧症状，给氧时给予舒适体位（半坐卧位）。护理措施2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。•1）病情监测：密切观察患者体温变化，并注意相关症状，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等。•2）预防感染：保持病房空气清新、物品清洁、定期消毒；注意保暖，限制探视人数及次数，如白细胞≤0.5*109/L，应给予保护性隔离，严格执行无菌操作原则。•3）做好基础护理：保持口腔、皮肤、肛周清洁。护理措施3、潜在出血与血小板减少、白血病细胞浸润有关。•1）增加卧床休息的时间•2）忌食过硬、粗糙食物，勿使用牙签剔牙，刷牙动作轻柔，刷毛柔软。•3）排便时勿过于用力，必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻剂。•4）沐浴时水温勿过高及用力擦洗•5）常更换注射及抽血部位，止血带勿扎太紧太久，拔针后延长按压时间。•6）密切观察患者皮肤、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢关节有无出血症状。护理诊断4、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。•1）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心的感受。•2）向患者说明长期的负面情绪会反而会加重疾病，不利于治疗与护理。•3）向患者介绍治愈的典型病例。•4）根据体力做些有益的事情，提高生存信心。•5）嘱家属多关心、陪伴与安慰病人。护理措施5、营养失调：低于机体需要量与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。1）给予高蛋白、高维生素、易消化食物，加强营养，改善全身状况。2）合理安排饮食时间，少量多餐，化疗期间有消化道症状及时对症处理。3）遵医嘱予以输血，以减轻贫血。4）严格遵守输血流程，注意观察患者有无输血反应。护理措施6、潜在并发症：化疗药物不良反应。•1）选择深静脉留置导管进行注射药液以保护血管，并做好导管护理。•2）骨髓抑制的预防与处理：定期检查血象，每次疗程结束复查骨髓象，一旦出现骨髓抑制，应协助医生正确用药。•3）消化道反应的预防与护理：安排良好的就餐环境，避免在治疗前后2小时内进食，避免饭后立即平卧。必要时，遵医嘱使用止吐药物。•4）减慢化疗药物滴速，多饮水，加快药物的代谢。生活指导•1、饮食：富含高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化、少渣软食。避免刺激性的和过硬粗糙的食物，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多吃蔬菜水果，保持排便通畅。•2、休息与活动：保证充足睡眠与休息，适当锻炼，如散步，打拳等提高机体免疫力•3、皮肤护理：剪短指甲，勿抓搔皮肤，沐浴水温37-40°C为宜，以防水温过高促进血管扩张，加重皮下出血。•4、口腔护理：多漱口，保持口腔清洁，防止感染，勿剔牙，刷牙用软毛刷，经常观察口腔有无出血症状。用药指导•遵医嘱使用升白细胞药物•定期化疗并注意有无副作用的出现•对症治疗（出血、感染、气促等）•碱化尿液康复指导•良好心态，配合治疗•丰富营养，补充体能•出血观察，及早预防•感染观察，合理用药•出现发热，做好处理•注意卫生，保护隔离•坚持服药，观察疗效•有害物质，避免接触•注意休息，避免劳累•病情变化，及时就医谢谢