糖尿病与骨代谢

糖尿病与骨代谢内分泌科2016-3-11什么是骨质疏松？认识骨质疏松症骨骼是活的组织，不断地新陈代谢旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现原发性骨质疏松I型：女性绝经后骨质疏松II型：老年退化性骨质疏松症继发性骨质疏松由许多后天性因素诱发所致内分泌患者甲状腺、甲状腺旁腺、糖尿病、垂体病变、药物（糖皮质激素）等骨质疏松流行病学2003-2006年卫生部科教司组织一次全国性大规模的流行病学调查显示，50岁以上以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%男性为14.4%60岁以上的人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出。按调查估算全国2006年在50岁以上的人群中约有6944万人患骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量。女性一生发生骨质疏松症性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌的总和。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）糖尿病患者为什么容易出现骨质疏松症呢？发病机理1、胰岛素缺乏胰岛素敏感性下降2、高血糖导致的溶质性利尿，使得尿钙、磷、镁等离子排出增加引起骨代谢障碍骨质疏松的危险因素和风险评估（一）骨质疏松症的危险因素1固有因素:人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄（65岁）、女性绝经（45岁）、母系家族史。2非固有因素:低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、饮食中营养失衡、蛋白质过多或不足、高钠饮食、钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄人少)、有影响骨代谢的疾病（如类风湿关节炎，甲亢、糖尿病）和应用影响骨代谢药物（如类固醇、过量的甲状腺激素等）骨质疏松的危险因素和风险评估（二）骨质疏松的风险评估临床上评估骨质疏松风险的方法较多，这里推荐两种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为筛查工具。骨质疏松的危险因素和风险评估国际骨质疏松症基金会（IOM）骨质疏松症1分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折？（3）您是否经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药物？（4）您的身高是否比年轻时降低了3cm以上？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？(7)您经常腹泻吗？（消化道疾病或肠炎引起）(8)女士回答：您是否在45岁以前就绝经了？(9)女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经？（除了怀孕期间）(10)男士回答：您是否有过阳痿或性欲缺乏这些症状？只要其中有一题回答结果“是”，即为阳性。骨质疏松的危险因素和风险评估亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OsteoporosisSelfAssessmentToolforAsian,OSTA）骨质疏松的危险因素和风险评估(三)骨质疏松的风险预测WHO推荐应用骨折风险预测简易工具（FRAX），用于计算受试者未来10年发生髋部骨折及任何重要骨质疏松性骨折的发生风险。目前骨折风险建议预测工具FRAX可通过以下网站获得：在FRAX中明确的骨折常见危险因素是：年龄骨折风险随年龄增加而增加性别低骨密度低体重指数：≤19kg/m2既往脆性骨折史尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋骨骨折接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月或更长时间。吸烟过量饮酒合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎骨质疏松的危险因素和风险评估（四）跌倒及其危险因素1.环境因素光线暗路上障碍物路面滑地毯松动卫生间缺少扶手骨质疏松的危险因素和风险评估2.健康因素年龄女性心律失常视力差应急性尿失禁以往跌倒史直立性低血压行动障碍药物（睡眠药、抗惊厥药和影响精神的药物等）久坐缺乏运动抑郁症精神和认知能力疾患焦急和易冲动维生素D不足【血25羟维生素D30ng/mL（75nmol/L）】营养不良3神经肌肉因素平衡能力差肌肉无力驼背感觉迟钝恐惧跌倒骨质疏松症的诊断检查和评估个人的身体状况，日常生活习惯与方式，以帮助诊断致病的原因。了解骨的存量－检查骨密度了解骨量流失速度－生化指标测定骨质疏松症的诊断骨密度测定方法：双能X线吸收法（DXA）---诊断金标准其他评估方法1、定量超声测定法2、X线摄片法：只有当骨量下降30%才可以在X线摄片中显现出来，故对早期诊断意义不大双能X线骨密度仪测定骨密度值是金标准正常：T值-1(T-score-1)低骨量-1≤T值-2.5(-1≤T-score-2.5)骨质疏松症T值≤-2.5(T-score≤-2.5)重度骨质疏松症T值≤-2.5(T-score≤-2.5)伴有一处或多处骨折哪些人群需要行骨密度检查筛查有无骨质疏松症呢？符合以下任何一条建议行骨密度测定：-女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；-女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；-有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；-各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；-X线摄片已有骨质疏松改变者；-接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者；-有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史；-IOF一分钟测试题回答结果阳性者；-OSTA结果≤-1健康预防一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种合并症，可致残致死。如发生髋部骨折后的1年内，死于各种并发症者达20%，而存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降。所以骨质疏松症的预防比治疗更现实和重要。如何预防骨质疏松症预防骨质疏松症，应从儿童期开始，在35岁之前，达到个人最高的骨量1.摄取足够的钙质2.适量的负重运动如何预防骨质疏松症（1）注意饮食，富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食（2）调整生活方式，适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗（3）避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。（4）注意室内环境的安全性，采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒的疾病和药物。（5）加强自身和环境的保护措施（各种关节保护器）等。一般常识。（6）治疗其他引起骨质疏松症的疾病如何预防骨质疏松症钙剂：我国营养协会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）时获得理想骨峰值维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充；绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获得钙400mg，故平均每日应补充钙剂约500～600mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合应用。鱼松3970虾皮2000素鸡1350牛乳粉1300海带（干）1180黄蚬960咖喱粉900芝麻酱870五香面800河蟹680芽菜660虾米580乳酪580芝麻560花椒540黄花菜460干苋菜460红琼脂460黄豆粉440荠菜420芥末410黄豆370海参（泡）360银耳350木耳350黄瓜350酱蛋黄粉340紫菜340苔菜340海藻330豆豉330茶叶310豆腐丝310黑豆310黄花菜300鲜冬菜300乌贼290干淡菜280青蛤280榨菜280豆腐280北腐竹280牛乳270罐冬苋菜260雪里红240豆腐240南西瓜子240炒芥蓝230河虾220橄榄210苋菜200青莲子200干百叶190金花菜190燕麦190海蜇180麦乳精180香菜170红菜170芹菜160茭白150马兰150山楂140杏仁140油菜140猪心140蚌140白菜140香菇120鸡蛋黄120海鳗110核桃110空心菜110蚕豆芽110萝卜干110糖蒜110毛豆100牛奶100巧克力100奶油100鱿鱼100干小白菜90冰激凌90绿豆90排骨90韭菜80面筋80菠菜80卷心菜60红萝卜60小葱60白萝卜60海带50鲜银耳40鲜土豆30丝瓜30小米30地瓜20莴笋20单位：钙含量mg/100g如何预防骨质疏松症维生素D：促进钙的吸收、对骨骼健康、维持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素D缺乏会引起继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起和加重骨质疏松。成年人推荐剂量200IU/d；老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍，故推荐剂量为400～800IU/d。维生素D用于治疗骨质疏松时，剂量应该为800～1200IU/d，还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院可检测25OHD血浓度，以了解患者维生素D的营养状态，适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的风险。药物干预【药物干预适应症】具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：（1）确诊骨质疏松者（骨密度：T≤-2.5者），无论是否有过骨折；（2）骨量低下患者（骨密度:-2.5T值≤-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；（3）无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：--已发生过脆性骨折--OSTA筛查为高风险--FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%，或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%（暂借国外的治疗阈值，目前还没有中国人的治疗阈值。骨质疏松治疗药物分类抑制骨吸收药物促进骨形成药物多重作用药物其他双膦酸盐降钙素雌激素SERMs甲状旁腺激素活性维生素D及其类似物锶盐维生素K2植物雌激素中药预防跌倒服用下列药物的老年人应注意的副作用：安眠药头晕止痛药意识不清镇静药头晕、视力模糊降压药疲倦、低血压（药物过量）降糖药低血糖（药物过量）抗感冒药嗜睡卫生部老年人跌倒干预技术指南选择适当的辅助工具，使用合适长度、顶部面积较大的拐杖。将拐杖、助行器及经常使用的物件等放在触手可及的位置。卫生部老年人跌倒干预技术指南马桶旁加装扶手浴缸旁加装扶手老年人床旁放置台灯卫生部老年人跌倒干预技术指南谢谢大家！