基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理核查表

1高血压患者健康管理真实性和血压控制情况核查表1.被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。核查真实性，并现场测量患者血压。2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3.返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2016年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。问卷序号：（）序号问题回答1基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别：①男②女1.4联系方式：1.5居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）1.6联系结果：①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）③联系上（失访，结束问卷）④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2高血压患者健康管理档案真实性2序号问题回答2.1回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG：您以前知道自己血压高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？血压高到多少？还有其他的疾病吗？）①血压②高血压和糖尿病③高血压和其他疾病④无高血压（认为不真实，结束问卷）⑤不知道（失访，结束问卷）2.3在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG：2014年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概了检查了什么内容？为什么没有做体检？）①体检过②没有体检，没有人告知③没有体检，知道有，但没时间或觉得没必要④没有体检，其他原因：⑤记不清（失访，结束问卷）2.4在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？（EG：2014年您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血压、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访）①随访过②没有随访，不知道有③没有随访，知道有，但没时间或觉得没必要④没有随访，其他原因：⑤记不清（失访，结束问卷）2.5这些健康检查、随访服务是免费的吗？①是②不是（收费金额元，收费原因：）③不清楚2.6您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）①报纸、电视、广播②基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单③社区宣传栏或告示④健康宣传活动⑤医务人员入户宣传⑥互联网等其他途径⑦其他（请注明：）3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况：3序号问题回答①相符（跳转到3.3）②存在不相符的情况3.2与健康档案记录不符的内容（可多选）：①未体检，有体检记录②未随访，有随访记录3.3现场测量血压值：mmHg3.42014年最后一次随访记录的血压值：mmHg3.5访谈基础情况：①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在3.6真实性核查：①真实②不真实3.7高血压患者血压控制情况：①达标②不达标3.8真实档案中，按照档案记录，2014年最后一次随访血压控制情况：①达标②不达标考核人（签字）：考核时间：年月日4高血压患者健康管理规范性核查表1.被考核的样本机构随机抽查10名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。2.根据2016年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。3.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号：（）序号问题回答1基础资料1.1档案编号：1.2档案类型：①纸质档案②电子档案1.3姓名：1.4性别：①男②女1.5联系方式：1.6患病情况：①高血压②高血压和糖尿病③高血压和其他疾病2高血压患者健康管理档案规范性2.12014年健康体检记录：（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥2014年没有体检2.2按照建档时间，2014年记录中随访次数：①达到2011年版国家规范要求频次②没有达到2011年版国家规范要求频次（视为不合格）52.32014年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或血压值未填为不合格）①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用药情况⑧随访医生签名2.42014年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊：①是②否（视为不合格）2.5是否合格？①合格②不合格考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：62型糖尿病患者真实性与血糖控制情况核查表1.被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的糖尿病患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3.返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2016年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。问卷序号：（）序号问题回答1基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别：①男②女1.4联系方式：1.5居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）1.6联系结果：①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）③未联系上（失访，结束问卷）④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2糖尿病患者健康管理档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG：您以前知道自己血糖高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？血7序号问题回答糖高到多少？还有其他的疾病吗？）①糖尿病②糖尿病和高血压③糖尿病和其他疾病④其他疾病⑤不知道（结束问卷）2.3在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG：2014年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概了检查了什么内容？为什么没有做体检？）①体检过②没有体检，没有人告知③没有体检，知道有，但没时间或觉得没必要④没有体检，其他原因：⑤记不清（失访，结束问卷）2.4在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？（EG：2014年您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血糖、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访）①随访过②没有随访，不知道有③没有随访，知道有，但没时间或觉得没必要④没有随访，其他原因：⑤记不清（失访，结束问卷）2.5这些健康检查、随访服务是免费的吗？①是②不是（收费金额元，收费原因：）③不清楚2.6您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）①报纸、电视、广播②基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单③社区宣传栏或告示④健康宣传活动⑤医务人员入户宣传⑥互联网等其他途径⑦其他（请注明：）3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况：①相符（跳转到3.3）②存在不相符的情况（有1项不符，即不真实）3.2与健康档案记录不符的内容（可多选）：①未体检，有体检记录②未随访，有随访记录3.3现场测量血糖情况：①空腹血糖②随机血糖8序号问题回答3.4现场测量血糖值：mmol/L3.52014年最后一次随访记录的血糖值：mmol/L3.6访谈基础情况①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在3.7真实性核查：①真实②不真实3.8糖尿病患者血糖控制情况：①达标②不达标3.9真实档案中，按照档案记录，2014年最后一次随访血糖控制情况：①达标②不达标考核人（签字）：考核时间：年月日92型糖尿病患者健康管理规范性核查表1.被考核的样本机构随机抽查10名被管理的糖尿病患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。2.根据2016年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。3.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号：（）序号问题回答1基础资料1.1档案编号：1.2档案类型：①纸质档案②电子档案1.3姓名：1.4性别：①男②女1.5联系方式：1.6患病情况：①糖尿病②糖尿病和高血压③糖尿病和其他疾病2糖尿病患者健康管理档案规范性2.12014年健康体检记录：（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）①有②有，未测量血压③有，未测量空腹血糖④有，现存主要健康问题未填写⑤有，健康评价错误⑥有，危险因素控制不正确⑦有，足背动脉搏动未测⑧2014年没有体检2.2按照建档时间，2014年记录中随访次数：①达到2011年版国家规范要求频次②没有达到2011年版国家规范要求频次（视为不合格）2.32014年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或空腹血糖值未填为不合格）①随访日期②症状③血压④空腹血糖⑤足背动脉搏动⑥生活方式指导⑦服药依从性⑧此次随访分类10⑨用药情况⑩随访医生签名2.42014年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊：①是②否（视为不合格）2.5是否合格：①合格②不合格考核人（签字）：考核时间：年月日