术后恶心呕吐防治专家共识.ppt

术后恶心呕吐防治专家共识PONV的发生率•据国内外统计,PONV在住院手术患者中的发生率约20％～30％，高危PONV患者发生率达70％～80％，门诊手术患者则为30%。•PONV主要发生在手术后24～48小时内，但也可能持续达3-5天之久PONV产生的影响•PONV可以导致患者程度不等的不适•严重PONV可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住院时间的第二大因素，也影响患者的术后恢复。影响PONV发生率的因素•1、患者因素：女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。影响PONV发生率的因素•2、麻醉因素•使用吸入麻醉药•使用阿片类镇痛药、硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV发生率•容量充足，则可减低PONV发生率影响PONV发生率的因素•3、手术因素•长时间手术，尤其是3h以上的手术。某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术）PONV发生率也可能较高PONV评分•视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，4cm以下为轻度PONV，7cm以上为重度PONVPONV的发生机制•呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Areapostrema）化学触发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢•神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激•化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位，位于第四脑室底面血-脑脊液屏障外。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央•恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经抗呕吐药的分类•治疗PONV应针对其原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防PONV的药物应主要作用于呕吐中枢和化学触发带。根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：•①作用在皮层：苯二氮卓类•②作用在化学触发带：•吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司、和多拉司琼、帕洛诺司琼）•③作用在呕吐中枢：•抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）•④作用在内脏传入神经：•5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）•其他：皮质激素类（地塞米松和倍他米松）1.抗胆碱药•这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放•该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐•主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV2.抗组胺药•组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型•H1受体与过敏、炎性反应相关•H2受体与胃酸分泌相关•H3受体与组胺释放有关•苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注3.丁酰苯类•小剂量氟哌利多（0.625-1.25mg）能有效预防PONV，与枢丹4mg效果相似。•氟哌利多因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框（blackbox）警告。但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV是安全的，在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时（10～15µg/kg），也有抗呕吐作用•增加剂量虽增强抗呕吐疗效，也带来副作用危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于50～75µg/kg•氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，0.5-2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前用药4.糖皮质激素•抗呕吐机制仍不清楚，量效关系也不明确•由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖5.苯甲酰胺类•甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量10～20mg并未被证明有预防PONV作用•一组大样本研究表明，只有在高达50mg时与地塞米松8mg联合用药,对PONV的预防效果才优于单用地塞米松8mg，显然如此大剂量的甲氧氯普胺可能增加锥体外系统的并发症6、5-HT3受体拮抗药•5-HT受体90％存在于消化道（胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞），1％～2％存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道粘膜下5-HT3受体激活有关。建议用于PONV的预防。建议用于PONV的预防，特别是高危患者的预防•不推荐使用多次治疗剂量，如无效应试用另一类药物•昂丹司琼的副作用为：头痛（5％～27％），腹泻（〈1％～16％），便秘（〈1％～9％），发热（〈1％～8％），不适/疲乏（0％～13％），肝酶增高（1％～5％）6、5-HT3受体拮抗药•研究表明，所有该类药物的治疗效果和安全性在PONV的预防应用时并无差别•也有研究表明低剂量格拉司琼（0.1mg）复合地塞米松（8mg）和昂丹司琼（4mg）复合地塞米松（8mg）预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2小时内94％～97％和24小时内83％～87％的优良效果•托烷司琼阻断5-HT3受体，该药结构主环最接近5-HT，更具特异性。本药半衰期长，有口服制剂•帕洛诺司琼是第二代高选择性，高亲和性5-HT3受体拮抗药，半衰期打40h。帕洛诺司琼的结构更似于5-HT，更易于5-HT3受体结合。研究表明0.075mg帕洛诺司琼可有效预防术后24h内PONV的发生，其效应与4mh昂丹司琼相似，主要经CYP2D6酶代谢，临床剂量不受年龄，肝肾功能影响，对QT间期无明显影响。7、NK-1受体拮抗药•阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和性，对NK-2和NK-3受体亲和性低，对多巴胺受体和5-HT受体亲和性也很低，通过与NK-1受体结合来阻止P物质的作用而发挥止吐作用。术前1-3h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48h内PONV的发生。8.联合用药•不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物，此外，由于采用最低有效剂量，每种药物的副作用发生率也较少。5-HT3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。抗呕吐药与相关受体亲合力药物分类多巴胺（D2）受体M-胆碱能受体组胺受体5-HT3受体吩噻嗪类＋＋＋＋＋～＋＋＋＋～＋＋＋—～＋丁酰苯类＋＋＋＋—＋—～＋抗组胺药＋～＋＋＋＋＋＋＋＋—抗胆碱药＋＋＋＋＋＋—苯甲酰胺类＋＋＋—＋＋＋5-HT3受体拮抗药———＋＋＋＋三环抗抑郁药＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋——表示无作用，＋多少表示作用强度抗呕吐药副作用药物副作用吩噻嗪类镇静，低血压，锥体外系统反应，口干，尿潴留，心动过速，不安丁酰苯类镇静，肌张力异常，低血压，心动过速，锥体外系统反应，焦虑不安苯甲酰胺类镇静，锥体外系统反应，不安抗胆碱药镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄，尿潴留，不安抗组胺药镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安5-HT3受体拮抗药头痛，眩晕，不安防治PONV原则•1、一般原则•应确定患者发生PONV的风险，对中危以上患者应给予有效的药物预防。•去除基础病因，包括适当术前禁食（不少于6h）；对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流，对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。•PONV高危病人的麻醉选择包括：使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉，选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术中足量补液，避免脑缺氧缺血，术后使用非甾体类药物镇痛。防治PONV原则•2、选择抗呕吐药物及给药时间•PONV临床防治效果判定的金标准是达到24h有效和完全无恶心呕吐。•不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加。5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。无PONV危险因素的患者，不需要预防用药。对低、中危患者可选用上述一或两种药物预防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。•预防用药应考虑药物起效和持续作用时间。口服药物，如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应在麻醉诱导前1～3h给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予；东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前2～4h给予。防治PONV原则•3.对未预防用药或预防用药无效的PONV病人提供止吐治疗•病人离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时，首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素，包括用吗啡进行病人自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗。•如果病人没有预防性用药，第一次出现PONV时，应开始小剂量5-HT3受体拮抗药治疗。5-HT3受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的1/4，昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.1mg和托烷司琼0.5mg。也可给予地塞米松2～4mg，氟哌利多0.625mg，或异丙嗪6.25～12.5mg。病人在PACU内发生PONV时，可考虑静注丙泊酚20mg治疗。防治PONV原则•如果已预防性用药，则治疗时应换用其它类型药物。•如果在三联疗法（如5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）预防后病人仍发生PONV，则在用药6h内不应重复使用这三种药物，应换用其他止吐药。如果PONV在术后6h以后发生，可考虑重复给予5-HT3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇，剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。