安全时刻-丰城电厂“11·24”事故调查报告深度解读

江西丰城电厂“11·24”事调查报告分析解读2017年11月23日目录工程概述一事故经过二事故原因及存在的问题分析三责任认定及处理结果四05对XX工程安全质量责任落实方面的启示五一、工程概述江西丰城发电厂三期扩建工程建设规模为2*1000MW发电机组，总投资额为76.7亿元。工程采用EPC总承包的形式，于2015年12月28日开工。其中，7号冷却塔为丰城电厂扩建工程D标段，于2016年4月份开工。单击上面黑框观看（约1分钟）工程参建（及相关）单位项目法定建设单位：江西赣能股份有限公司丰城三期发电厂江西投资集团总承包：中南电力设计院有限公司监理单位：上海施耐迪工程咨询有限公司河北亿能烟塔工程有限公司安全监管部门：国家能源局华中监管局质量监管部门：电力质监总站(中国电力企业联合会)江西丰城发电厂三期扩建工程D标段江西赣能股份有限公司中国能源建设集团（股份）有限公司中电工程集团国家核电技术有限公司河北魏县奉信劳务公司剖切效果图冷却塔简介事发7号冷却塔属于丰城电厂扩建工程D标段，是三期扩建工程中两座逆流式双曲线自然通风冷却塔（如图所示）其中的一座，采用钢筋混凝土结构。设计塔高165米，筒壁厚度0.23至1.1米。施工工艺简介施工脚手架悬挂在模版上，铺板后形成施工平台，模架自身及施工载荷由浇筑好的混凝土筒壁承担。筒壁工程施工采用悬挂式脚手架翻模工艺，以三层模架为一个循环单元循环向上翻转施工。第1、第2、第3节（自下而上排序）筒壁施工完成后，第4节筒壁施工使用第1节的模架，随后，第5节筒壁使用第2节筒壁的模架，以此类推，依次循环向上施工。冷却塔施工时间节点7号冷却塔于2016年4月11日开工建设，4月12日开始基础土方开挖，8月18日完成环形基础浇筑，9月27日开始筒壁混凝土浇筑。事发时，已浇筑完成第52节筒壁混凝土，高度为76.7米。7号冷却塔内布置1台液压顶升平桥，距离塔中心30.98米。冷却塔结构封顶日期由2017年4月30日调整至2017年1月18日2016年11月24日，丰城电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台坍塌特别重大事故，造成73人死亡（其中70名筒壁作业人员、3名设备操作人员），2名在底部作业的工人受伤，7号冷却塔部分已完工工程受损，造成直接经济损失为10197.2万元。73人死亡事故简报前车之鉴事实上，此类冷却塔事故已有先例。1978年4月27日上午10点左右，美国西弗吉尼亚州柳树岛（WillowIsland）的一在建电厂发生了操作平台坍塌事故，总共造成51人死亡，成为美国建筑史上最严重的事故之一。其事故直接原因是浇筑的混凝土未达到强度便拆除模板，造成了巨大的伤亡。目录事故原因及存在的问题分析三责任认定及处理结果四05对XX工程安全质量责任落实方面的启示五02事故经过二工程概述一二、事故经过2016年11月24日6时许，混凝土班组、钢筋班组先后完成第52节混凝土浇筑和第53节钢筋绑扎作业，离开作业面。随后，70人先后上施工平台，开始拆除第50节模板并安装第53节模板。施工平台连接的平桥上有3名作业人员，冷却塔底部有19名工人在作业。二、事故经过.7时33分，7号冷却塔第50-52节筒壁混凝土从后期浇筑完成部位，开始坍塌，沿圆周方向向两侧连续倾塌坠落。作业人员随同筒壁混凝土及模架体系一起坠落，在筒壁坍塌过程中，平桥晃动、倾斜后整体向东倒塌。第49节筒壁顶部残留钢筋单击右侧黑框观看事故动画（约1分钟）目录事故经过二责任认定及处理结果四05对电网工程安全质量责任落实方面的启示五02事故原因及存在的问题分析三工程概述一1.直接原因事故的直接原因是施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模板，致使第50节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最薄弱处开始坍塌，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉索，导致平桥也整体倒塌。混凝土强度情况注：《双曲线冷却塔施工与质量验收规范(GB50573-2010)》第6.3.15条：“…采用悬挂式脚手架施工筒壁，拆模时其上节混凝土强度应达到6MPa以上…”部位砼实际龄期(h)同条件模拟实验砼抗压强度(Mpa)备注50节29-330.89-2.35强条：拆模时其上节混凝土强度应达到6MPa以上51节14-18＜0.2952节2-5无抗压强度2016年11月21日至11月24日期间，当地气温骤降，分别为17-21℃、6-17℃、4-6℃和4-5℃，且为阴有小雨天气，这种气象条件延迟了混凝土强度发展。事故调查组委托检测单位进行了同条件混凝土性能模拟试验，采用第49-52节筒壁混凝土实际使用的材料，按照砼设计配合比的材料用量，模拟事发时当地的小时温湿度进行试验。试验结果表明，拆除第50节模板时，其上节（51节）筒壁砼远未达到强条要求的6MPa以上。2.管理原因相关施工管理1.工期调整情况2.“大干100天”活动情况3.筒壁工程施工方案管理情况4.模板拆除作业管理情况5.关于气温骤降的应对管理情况1.工期调整情况7号冷却塔工期调整后，建设单位、监理单位、总承包单位项目部均没有对缩短后的工期进行论证、评估，也未提出相应的施工组织措施和安全保障措施。施工合同中，7号冷却塔总工期为437天7号冷却塔总工期为437天《施工D标段冷却塔与烟囱施工组织设计》中，7号冷却塔施工总工期调整为380天；筒壁工程工期由212天调整为110天总工期调整为380天其中筒壁工程工期为212天。环形基础施工筒壁工程工期212天在工程联系单《关于里程碑计划事宜》中，筒壁工程工期由212天调整为110天，压缩了102天。筒壁工程工期110天建设单位、监理单位、总承包单位三家签订了“大干100”目标责任书，严格限定了7号冷却塔施工进度。2.“大干100天”活动情况2016年8月9日至9月6日，建设单位、监理单位连续5次在监理协调会上提出“8月底要掀起大干100天现场施工高潮，总包和各施工单位要对大干100天进行策划”等要求。2016年9月13日，建设单位、监理单位、总承包单位和各标段及辅助工程施工单位共同启动了“大干100天”活动3.筒壁工程施工方案管理情况施工方案在危险源辨识及环境辨识与控制部分，对模板工程和混凝土工程中可能发生的坍塌事故仅辨识出1项危险源，即“在未充分加固的模板上作业”。施工单位项目部于2016年9月14日编制了《7号冷却塔筒壁施工方案》，经项目部工程部、质检部、安监部会签，报项目部总工程师于9月18日批准后，分别报送总承包单位项目部、项目监理部、建设单位工程建设指挥部审查，9月20日上述各单位完成审查。施工单位项目部未按规定将筒壁工程定义为危险性较大的分部分项工程。4.模板拆除作业管理情况按施工正常程序，各节筒壁混凝土拆模前，应将混凝土同条件养护试块指定的第三方试验室进行强度检测。按照2016年4月6日施工单位项目部报送的7号冷却塔工程施工质量验收范围划分表，筒壁工程的模板安装和拆除作业属于现场见证点，需要施工单位、总承包单位、监理单位见证和验收拆模作业。经查，施工单位项目部从未将混凝土同条件养护试块送到总承包单位指定的第三方试验室进行强度检测，偶尔将试块违规送到丰城鼎力建材公司搅拌站进行强度检测。施工单位项目部在7号冷却塔筒壁施工过程中，没有关于拆模作业的管理规定，也没有任何拆模的书面控制记录，也从未在拆模前通知总承包单位和监理单位。除施工单位项目部明确要求暂停拆模的情况外，劳务作业队伍一直自行持续模板搭设、混凝土浇筑、钢筋绑扎、拆模等工序的循环施工。5.关于气温骤降的应对管理情况施工单位项目部在获知2016年11月21日至11月24日期间气温骤降的预报信息后，施工单位项目部总工程师安排工程部通知试验室，增加早强剂并调整混凝土配合比，以增加混凝土早期强度。但直至事故发生，该工作没有得到落实。施工单位项目部总工程师、工程部长认为当时江西丰城的天气条件尚未达到冬期施工的标准，直至事故发生时，项目部一直没有制定冬期施工方案。目录事故经过二事故原因及存在的问题分析三05对XX工程安全质量责任落实方面的启示五02责任认定及处理结果四工程概述一单击上面黑框观看责任认定（约1分半）总体情况处理情况处理人数（人）追究刑事责任31党纪政纪处罚、诫勉谈话、通报、批评教育48被纪检机关立案审查119%16%13%9%10%10%10%10%3%逮捕人数占比（共31人）施工单位质量监管部门建管单位监理单位总承包单位混凝土供货商安全监管部门政府部门公司法定代表人(董事长)D标段项目部执行经理总工程师工程部部长质检部部长项目部安监部部长1.安全生产管理机制不健全2.对项目部管理不力3.现场施工管理混乱4.安全技术措施存在严重漏洞5.拆模等关键工序管理失控逮捕6人责任认定1.追究刑事责任建议吊销建筑工程施工总承包一级资质、吊销安全生产许可证处罚；建议给予2000万元罚款。张运平，河北亿能公司法定代表人、董事长，建议给予终身不得担任本行业生产经营单位主要负责人处罚。王朝阳，河北亿能公司总经理，未建立、健全本单位安全生产责任制，督促、检查本单位的安全生产工作不力，建议给予处上一年年收入百分之八十的罚款。孟爱国，亿能公司丰城发电厂三期扩建工程D标段项目经理，建议吊销一级建造师注册资格，终身不予注册；建议给予20万元罚款。2.行政处罚：施工单位责任认定明细1、未按规定设置独立安全生产管理机构。2、安全管理人员数量不符合规定要求。3、未建立安全生产“一岗双责”责任体系。4、未按规定组织召开公司安全生产委员会会议，对安全生产工作部署不足。5、公司及项目部技术管理、安全管理力量与发展规模不匹配，对施工现场的安全、质量管理重点把控不准确。6、项目经理长期不在岗，安排无相应资质的人员实际负责项目施工组织。7、公司未要求项目部将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理，对项目部的施工进度管理缺失。8、对施工现场检查不深入，缺少技术、质量等方面内容，未发现施工现场拆模等关键工序管理失控和技术管理存有漏洞等问题。9、项目部指定社会自然人组织劳务作业队伍挂靠劳务公司，施工过程中更换劳务作业队伍后，未按规定履行相关手续。10、对劳务作业队伍以包代管。夜间作业时没有安排人员带班管理。安全教育培训不扎实。安全技术交底不认真，未组织全员交底，交底内容缺乏针对性。11、在施工现场违规安排垂直交叉作业。12、未督促整改劳务作业队伍习惯性违章、施工质量低等问题。13、项目部未将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理。14、筒壁工程施工方案存有重大缺陷，未按要求在施工方案中制定拆模管理控制措施，未辨识出拆模作业中存在的重大风险。15、在气候、外部施工条件已发生变化的情况下，项目部未采取相应技术措施，未按要求制定冬期施工方案。16、项目部长期任由劳务作业队伍凭经验盲目施工，对拆模工序的管理失控，在施工过程中不按施工技术标准施工，实际形成了劳务作业队伍自行决定拆模和浇筑混凝土的状况。17、未按施工质量验收的规定对拆模工作进行验收，违反拆模前必须报告总承包单位及监理单位的管理要求。18、对筒壁工程混凝土同条件养护试块强度检测管理缺失，大部分筒节混凝土未经试压即拆模。1.追究刑事责任（1人）：7号冷却塔施工队队长被逮捕1.违规出借资质，仅收取管理费，未进行实际管理。2.未按规定与劳务作业人员签订劳动合同。责任认定全部处理结果2.行政处罚：建议给予吊销模板脚手架专业承包资质处罚。3.劳务作业队伍仅配备无资质的兼职安全员，凭经验、按习惯施工，长期违章作业。1.无工商许可、无预拌混凝土专业承包资质、未通过环境保护等部门验收批复。2.生产经理、内部试验室人员配备不符合规定要求。责任认定处理结果2.行政处罚：吊销营业执照。3.生产关键环节把控不严，未严格按照混凝土配合比添加外加剂，无浇筑申请单即供应混凝土。公司法定代表人(董事长)公司副厂长生产经理1.追究刑事责任3人：逮捕3人EPC项目部总工程师质量安健环部经理工程部经理1.管理层安全生产意识薄弱，安全生产管理机制不健全。2.对分包施工单