围术期液体管理

围术期液体管理体液的概念以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。体液的分布「60%」细胞内液「40%」细胞外液「20%」：血浆「4%」，组织间液「16%」第三间隙液围术期机体液体需要量每日正常基础生理需要量术前禁食后液体缺失量或累计缺失量麻醉手术期间体液在体内再分布围术期丢失的血液量治疗项目每日生理需要量累计缺失量第三间隙转移量麻醉导致血管扩张补充量围术期失血量治疗液体的选择输液速度和量复杂病种的液体治疗麻醉相关处理每日生理需要量※计算：入室开始直至手术结束※每小时补液速度：4：2：1补液法例如：70Kg病人，麻醉手术时间4小时，则围术期生理需要量为（4×10+2×10+1×50）ml×4h=440ml※根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+等的剂量※选择晶体溶液累计缺失量麻醉手术前，部分病人存在非正常的液体丢失和不显性液体丢失❖补偿术前禁食造成的体液丢失，可改善患者预后❖理论上麻醉手术前体液的丢失都应该在麻醉前或麻醉开始初期给予补充❖补充晶体液第三间隙转移量●烧伤、炎症、应激严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面，形成腹水，或进入肠腔内。通过液体限制也不能预防这种体液再分布。●数天或数周后，第三间隙液体会被重吸收●围术期第三间隙液体转移量约为10ml/（kg×h）●采用晶体溶液有效补充麻醉导致血管扩张补充量（CVE）◆围术期麻醉处理（如降压处理）麻醉药物和麻醉方法（连硬、腰麻、腰硬联合麻醉和全身麻醉）会产生血管扩张，导致有效血容量减少◆晶体溶液补充需要量很大（与胶体在血管内相同的容量治疗效果，需要3～4倍的晶体溶液），大量快速的使用晶体溶液4_5L会导致组织明显水肿，这部分体液术后72小时返回血管内，若术后三天心或肾功能不能代偿，将出现高血容量，甚至肺水肿◆CVE主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀粉或明胶等围术期失血量血容量的维持术中失血及体液继续损失量采用胶体溶液补充红细胞丢失及处理ASAⅠ~Ⅱ级病人的Hb维持在70~80g/L(或Hct0.21~0.24)以上ASAⅢ~Ⅳ级，围术期的危重病人(心肌缺血，肺气肿等)，应维持Hb100g/L以上浓缩红细胞补充量＝(Hct预计值×55×体重-Hct实际观察值×55×体重)/0.60围术期失血量◣凝血因子丢失以及对症处理主要是输注新鲜冷冻血浆（FFP）、血小板（PLT）和冷沉淀◣FFP主要适应症：①缺乏凝血因子患者的补充治疗②华法林等抗凝患者逆转的替代治疗注意：FFP需加温至37度后输注◣PLT50时应及时输注血小板◣冷沉淀主要含有Ⅷ因子纤维蛋白原等，一个冷沉淀从一个单位FFP分离出来，不需行ABO配型治疗液体的选择主要为晶体和胶体晶体扩容效果小胶体溶液主要适用①血管容量严重不足的补充治疗②麻醉期间增加血容量③严重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如烧伤）治疗液体的选择明胶国内常用4%明胶。羟乙基淀粉可分为高分子量，中分子量，低分子量。主要排泄途径是肾脏。特性：①维持稳定血容量②较低的血浆蓄积和组织沉积③肾脏滤过增加。这些改良不影响血浆半衰期和抗炎特性。其每日最大量可达50ml/kg输液速度和量目的：以达到良好组织灌注为目标，即最优化或目标导向治疗输液不足导致有效循环血量减少，血液由非致命器官向重要器官转移，从而导致非致命器官灌注不足过度输液引起器官组织水肿，器官功能障碍，心力衰竭，肺水肿围术期必须及时补充血容量的缺失，维持血容量正常后，没有必要给予过多液体复杂病种手术的相关液体治疗▲休克，心衰，多器官衰竭，成人呼吸窘迫综合征▲肾上腺嗜铬细胞瘤，先兆子痫重度妊高症孕妇▲首先分析病人体液的病理生理分布特点，各项监测结果和采用适当液体种类，并根据围术期液体需要原则积极及时治疗麻醉相关处理围术期快速扩容治疗先决条件是开放充足的静脉通路，大手术的病人术前开放1~2条外周静脉。术中放置中心静脉（7.0_8.5Fr）双腔或三腔导管复杂手术可能大出血，应经皮颈内静脉穿刺置入大口径导管，建立快速扩容系统，可达1000~1500ml/min麻醉相关处理术中采用低中心静脉压技术控制性降压，CVP4~5cmH2O可在一定程度上减少术中出血麻醉相关处理血管活性药麻醉会导致动脉系统阻力明显下降，强调补充液体时持续使用血管活性药。麻黄碱，去甲肾上腺素，去氧肾上腺素麻醉相关处理大量输血定义：24小时内输入一倍或以上的全身血容量3小时内输入50%的全身血容量的血或每分钟需要输血150ml大量输血病人首先要维持正常血容量和氧供，同时监测凝血功能，有效保温处理，维持正常的凝血功能，维持酸碱平衡液体治疗目标维持正常细胞氧合和组织灌注细胞氧合主要依靠测定氧供和氧耗，氧供能维持600ml/(min.m2)以上，氧耗200ml/(min.m2),是液体治疗的终点目标，也是临床有效疾病预后评估指标。组织灌注主要依靠测定的血乳酸浓度降低并维持正常（≤2mmol/L）,而且PH＞7.3，PaCO2＜48.8mmHg,是液体治疗的终点，组织灌注指标是疾病预后评估指标。液体治疗目标维持正常动脉血压是围术期液体治疗的终点，但不是预测预后指标液体治疗目标临床症状和体征病人神志清楚，肢体温暖，尿量正常，血常规检测稳定，酸碱平衡在正常范围，已纠正碱缺失或碱缺失逐步恢复正常。传统临床指标能有效指导围术期液体治疗，并是疾病治疗不同阶段的终点。谢谢！