[健康评估]第四章第二节-皮肤、浅表淋巴结评估-[护理学]

第四章身体评估第二节皮肤、浅表淋巴结评估一、皮肤评估二、浅表淋巴结评估主要内容案例评析思考与训练一、皮肤评估（一）皮肤评估的意义既可以反映皮肤本身的疾病，也可以是全身各系统疾病表现的一部分。（二）皮肤评估的方法主要为视诊，有时须配合触诊。（三）皮肤评估的要求自然光线下进行，温度适宜，检查外露皮肤、躯干皮肤和口腔黏膜。（四）皮肤评估的主要内容二、浅表淋巴结评估淋巴结分布于全身，临床上一般只能检查到浅表的淋巴结。正常：直径0.2～0.5cm，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，通常不易触及。（一）浅表淋巴结的分布（二）评估方法（三）淋巴结肿大的表现及临床意义（四）皮肤评估的主要内容1.颜色2.湿度与温度3.弹性4.皮疹5.皮下出血6.蜘蛛痣与肝掌7.压疮1.颜色皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄及种族有着密切的关系。常见的皮肤颜色改变：苍白、紫绀、发红、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征黄疸引起的皮肤黏膜黄染最先出现于巩膜皮肤黏膜苍白是由于血浆血红蛋白含量降低、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。常见于：贫血、寒冷、休克、虚脱、惊恐及主动脉瓣关闭不全等。检查部位：颜面，口唇，结膜，指甲等。苍白（pallor）紫绀（cyanosis）紫绀又称发绀，指皮肤黏膜呈青紫色，主要因单位容积血液中还原血红蛋白增多所致。检查部位：口唇、面颊、耳垂、甲床等。发红（redness）发红是因毛细血管扩张充血，血流加速、红细胞量增多所致。生理情况：见于酒后、情绪激动、运动后等。病理情况：见于发热性疾病，阿托品或CO中毒等。黄染是皮肤黏膜呈黄色，主要见于黄疸。早期易出现在巩膜，严重时可见于皮肤。常见于：胆道梗阻、肝细胞损害或溶血性疾病、长期服用带有黄色素的药物及含胡萝卜素丰富的食物。黄染（stainedyellow）色素沉着指部分或全身皮肤色泽加深，是由于表皮基底层的黑色素增多所致。生理状态：孕妇出现妊娠斑、老年人色素斑。病理状态：见于慢性肾上腺皮质功能减退症、肝硬化、晚期肝癌等。色素沉着（pigmentation）色素脱失（depigmentation）皮肤丧失原有色素称色素脱失，由于酪氨酸酶缺乏导致体内酪氨酸不能转化为多巴胺而形成黑色素所导致的。常见于：白癜风、白斑、白化症等。2.湿度与温度皮肤的湿度（moisture）与出汗量有关。出汗过多：见于高热下降时、甲亢、结核病、佝偻病等。盗汗：是结核病的重要征象。皮肤冷湿：见于虚脱、休克。少汗或无汗：见于维生素A缺乏、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症、脱水等。3.弹性（elasticity）皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙液体量多少有关。检查方法：常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和食指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，皱褶平复缓慢为弹性减弱。弹性减弱：见于长期消耗性疾病、严重脱水的病人等。视频4.皮疹（skineruption）皮疹常见于传染病、皮肤病、过敏性疾病及使用了某些药物等，是临床诊断疾病的重要依据。评估时应注意皮疹的发展顺序、部位、形态、颜色、压之是否退色及有无瘙痒、脱屑等。常见的皮疹有：斑疹、丘疹、荨麻疹、玫瑰疹。斑疹（maculae）局部皮肤呈红色，一般不突出皮面，指压后可褪色。常见于：斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑。斑疹丘疹（papules）局部皮肤颜色改变，皮面局限性隆起。常见于：药物疹、麻疹及湿疹等。丘疹荨麻疹（urticaria）又称风团，为皮肤局部暂时性水肿突起，常伴发瘙痒及烧灼感，突然发生，经数小时后又迅速消退。常见于：各种食物或药物过敏反应等。玫瑰疹（roseola）一种鲜红色的圆形斑疹，由病灶周围的血管扩张所形成，压之褪色，松开复现，多出现于胸腹部。玫瑰疹是伤寒或副伤寒的特征性皮疹。5.皮下出血皮肤或黏膜下出血是常见的皮肤病变。常见于：出血性疾病、重症感染、某些中毒及外伤等。根据出血直径大小及伴随情况可以分为：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿。小的出血点应注意与红色的皮疹或小红痣鉴别：皮疹受压时可褪色，出血点和小红痣压之均不褪色，但小红痣触诊时稍高于皮面，并且表面光亮。瘀点瘀点（出血点）：直径＜2mm紫癜紫癜：直径3~5mm瘀斑瘀斑：直径＞5mm血肿血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起6.蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣：常见于急、慢性肝炎或肝硬化，与体内雌激素增高有关。部位：常见于面、颈、手背、手臂及前胸、肩部等上腔静脉分布的区域内。肝掌慢性肝病病人常见手掌的大、小鱼际处发红，压之褪色，称为肝掌，与体内雌激素增高有关。7.水肿（edema）水肿：血管外的组织间隙中有过多的液体积聚。常用检查部位：额前、腰骶部、胫骨前、足背、踝部等。分类根据指压后有无凹陷可分为：凹陷性、非凹陷性水肿（黏液性水肿）根据水肿程度又可分为三度：轻、中、重凹陷性水肿非凹陷性水肿轻度水肿水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织。指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。中度水肿全身疏松组织均有可见性水肿。指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。重度水肿全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出。可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。8.压疮压疮：又称压力性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常的功能，引起的组织破损和坏死。好发部位压疮分期压疮评分量表好发部位易发生在身体受压的部位：头颅的颞部和枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨结节、膝、踝、足跟等。压疮分期瘀血红肿期红、肿、热、痛炎性浸润期水泡形成浅表溃疡期水泡破溃，继发感染坏死溃疡期感染性坏死压疮危险性Braden评分量表评分项目1分2分3分4分感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动卧床不起局限于椅偶可步行活动自如行动能力完全不能严重限制轻度限制不受限营养严重不良不良中等良好摩擦和剪切力有有潜在危险无无分值越低，发生压疮的危险性越高（一）浅表淋巴结的分布1．耳后、乳突淋巴结2．颌下淋巴结3．颏下淋巴结4．颈前淋巴结5．颈后淋巴结6．锁骨上淋巴结7．腋窝淋巴结8．腹股沟淋巴结全身淋巴结分布头颈部淋巴结腋窝淋巴结腹股沟淋巴结（二）评估方法检查部位充分放松由浅入深滑行触诊检查顺序：耳前→耳后（乳突区）→枕骨下→颌下→颏下→颈前→颈后→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝。触及淋巴结时应注意其部位、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度，以及局部皮肤有无红肿、瘢痕和瘘管等，同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。视频病理性淋巴结（三）临床意义大小数目硬度活动度表面压痛非特异性淋巴结炎大单个急性时软，慢性时稍硬活动，慢性时可有粘连光滑有淋巴结结核大多个，颈部血管周围稍硬固定粘连成串可有恶性肿瘤淋巴结转移更大单个质地坚硬固定光滑或不平无1．局限性淋巴结肿大恶性肿瘤转移所致淋巴结肿大的特点：胃癌-左锁骨上窝淋巴结肿大肺癌-右锁骨上窝淋巴结肿大鼻咽癌-颈部淋巴结肿大乳腺癌-腋窝淋巴结肿大★临床意义2．全身淋巴结肿大可遍布于全身，淋巴结大小不等，无粘连，质地多和病变性质有关。可见于：急慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤及某些病毒性感染如风疹等。案例评析案例：王某，男性，54岁，突发急性心肌梗死，入院抢救，使用尿激酶溶栓，溶栓治疗过程中，发现其双下肢出现数个小红点，用手压之，红点可褪色，考虑为过敏引起的皮疹，予肌注非那根抗过敏。案例评析问题评析：溶栓治疗中可出现发热、皮疹等过敏反应，也可出现皮肤、黏膜及内脏出血等副作用，护士应严密观察，一旦出血严重应立即终止治疗，紧急处理。•该病人溶栓治疗过程中双下肢皮肤上出现小红点可能是过敏引起的红色皮疹，也可能是出血点，应注意鉴别：皮疹受压时可褪色，出血点压之不褪色。此病例中压之褪色，为过敏所致充血性皮疹。思考与训练1．皮肤白皙的贫血病人来就诊，护士检查时最能反映贫血的部位是A．面颊皮肤及上腭黏膜B．手背皮肤及口腔黏膜C．耳廓皮肤D．颈部皮肤及舌面E．睑结膜、指甲、口唇2．皮肤或黏膜下出血直径在4mm称A．斑疹B．红痣C．瘀点D．紫癜E．瘀斑思考与训练3．皮肤瘀点的特征是A．直径３～５mmB．压之不褪色C．稍高出皮面D．表面光亮E．周围有辐射小血管网4．与蜘蛛痣形成相关的因素是A．血小板减少B．体内雌激素增高C．凝血机制障碍D．毛细血管脆性增加E．严重感染思考与训练5．黄疸早期最常出现的部位为A．皮肤B．黏膜C．巩膜D．手掌E．足底6．左锁骨上淋巴结肿大，质地坚硬，无明显压痛，最可能是A．鼻咽癌转移B．胃癌转移C．乳腺癌转移D．肺癌转移E．肝癌转移7.简述淋巴结肿大的临床表现及意义。