《DRGs付费国家试点工作方案》-PPT解读模板

《DRGs付费国家试点工作方案》解读2021年2月2日星期二DRGs概念•DRGs是一种打包付费制度，也是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式。具体做法是，根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费。DRGSDRGs发展历程1970s年代末，YaleDRGs在美国新泽西州的支付制度试点改革中应用，随后进行了改版。加上最近几年的发展，估计目前全世界应用DRGs的国家已经超过30个。随后，DRGs陆续被欧洲、澳洲和部分亚洲国家引进，应用于这些国家的医疗服务管理当中。在2003年，有研究报道称，世界上应用DRGs的国家超过25个。1983年，美国国会立法，老年医疗保险(Medicare)应用基于DRGs的预付费制度(DRGs-PPS)。第一代DRGs系统于1967年由美国耶鲁大学RobertB.Fetter及其团队开发(下称“YaleDRGs”)。此后逐渐在医疗管理研究中应用。~~196719701983~~2003~~国家医保局试点DRGs付费体系•2018年12月20日，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（下文简称《通知》），将加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，组织开展DRGs国家试点申报工作。内容来源《天津工人报》（2018年12月27日04版）顶层设计模拟测试实施运行“三步走”工作计划通过DRGs付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。•一是试点城市当地政府高度重视和支持试点工作，有较强的参与DRGs付费方式改革意愿或已开展按DRGs付费工作；高度支持•二是试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码；相对统一•三是试点城市至少有3家以上的医疗机构具备开展按DRGs付费试点的条件；试点条件•四是试点城市医保部门与本地卫生健康、财政等有关部门，以及区域内试点医院保持良好的合作关系，已经建立常态化的协商沟通机制；关系良好•五是试点城市医保基金运行平稳，有一定结余。基金平稳疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点•DRGs作为医保按支付方式控费的有效手段，将促进医院精细化管理水平提升，必将对医院信息化提出更高要求。•为认真贯彻党中央、国务院决策部署，落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，国家医疗保障局决定组织开展DRGs国家试点申报工作。（一）实行多元复合式医保支付方式。•针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。（二）重点推行按病种付费。•原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。（三）开展按疾病诊断相关分组付费试点。•探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。（四）完善按人头付费、按床日付费等支付方式。•支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。（五）强化医保对医疗行为的监管。•完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。总体要求Chapter1（一）指导思想把人民健康放在优先发展的战略地位，以提高医保基金使用绩效为核心，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，逐步建立健全具有中国特色的DRG付费体系。推进医疗费用和医疗质量“双控制”，解决医保支付管理发展不平衡不充分的问题，增进人民群众健康福祉，不断推进监控中国建设。指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，统筹推进“五位一体”总体布局和协同推进“四个全面”战略布局（二）试点目标•在国家统一指导下，用3年左右的时间在30个左右（有意向的每省1个）的城市开展DRG付费试点。•逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系，发挥医保支付的激励约束作用。制定一组标准实现包括DRG分组、病例信息采集、费率权重测算在内的技术标准，付费制度框架全国基本统一；完善与DRG付费相适应的医保支付、医院管理等一系列政策；建立相应的医保经办规程和协议管理流程；培养一支业务能力强、管理水平高的经办队伍和熟悉医保政策、了解医保管理目标的专家支持队伍；把试点城市打造成DRG付费的样板，为下一步以点带面全面推开DRG付费打好基础。完善一系列政策建立一套规程培养一支队伍打造一批样板试点城市名单•名单如下：北京、上海、天津、邯郸、临汾、乌海、沈阳、吉林、哈尔滨、无锡、金华、合肥、南平、上饶、湘潭、青岛、安阳、武汉、佛山、梧州、重庆、湘潭、丹州、攀枝花、六盘水、昆明、西安、庆阳、西宁、乌鲁木齐。北京、上海、天津、邯郸、临汾、乌海、沈阳、吉林、哈尔滨、无锡、金华、合肥、南平、上饶、湘潭、青岛、安阳、武汉、佛山、梧州、重庆、湘潭、丹州、攀枝花、六盘水、昆明、西安、庆阳、西宁、乌鲁木齐。（三）基本原则保障基本，提高基金使用效率统分结合，形成试点工作合力公开公正，建立动态维护机制夯实基础，积极稳妥分类推进兼顾各地实际情况，多方共同参与、共建共享，体现“最大公约数”。坚持国家确定试点方向，制定试点标准，完善政策和配套管理办法，各试点城市结合实际负责组织具体落实。鼓励各试点城市将符合条件的医疗机构全部纳入试点范围。坚持基金收支预算管理，完善医保付费总额控制，并在此基础上开展DRG付费。着力保障参保人员基本医疗需求，建立合理适度的激励约束机制，促进医疗卫生资源合理利用，提高医疗机构绩效。坚持试点标准公开、路径公开、培训内容公开、专家库公开。根据医院实际运行情况，结合大数据方法，建立编码、分组等的动态维护机制。按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，做好有关基础数据的规范化管理，先模拟运行，再实际付费，确保平稳推进，不影响医院正常运行和参保人员享受待遇。01020304重点任务Chapter2重点任务规范医保部门基础编码试点城市医保部门统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材编码，完善医保信息系统。国家统一确定DRG分组规则、病例信息采集、权重测算等标准重点培训相关基础技术标准规范、提高病案质量、完善信息系统试点地区按照地区上年度住院病人医疗费用总额，确定本地医药费用合理上涨幅度对于付费异常高值或异常低值的病组，可按项目付费。确定特殊治疗、特殊用药、高值耗材清单，不纳入DRG付费根据DRG付费特点，明确相应的经办管理政策性文件，完善价格、收费等管理政策试点地区根据模拟运行结果，制定医保结算办法（一）规范医保部门基础编码•试点城市医保部门统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材编码，完善医保信息系统。•各试点城市参与试点医疗机构按要求规范临床病历信息、医保收费信息，完善信息支持系统。做好医保与医疗机构信息系统对接。国家医疗保障局统一编码疾病诊断手术操作医疗服务药品和耗材（二）完善DRG分组国家统一确定DRG分组规则、病例信息采集、权重测算等标准，DRG分组的主要诊断分类（MDC）和核心DRG分组（A-DRG）全国一致，具体DRG分组在国家推荐版的基础上，各试点城市可以根据本地情况，按照统一分组规则，适当调整。随着试点推进，不断完善国家版分组，逐步实现统一。（三）组织有关人员培训重点培训相关基础技术标准规范、提高病案质量、完善信息系统，以及基于大数据完善DRG分组、权重、费率和付费管理的技术路径。培训对象包括医保经办机构，医院临床、医务、病案、收费、医保、统计信息以及地方参与试点工作的专家等。（四）确定总额标准和费率试点地区按照地区上年度住院病人医疗费用总额，确定本地医药费用合理上涨幅度，组织有关部门和试点医院共同确定地区年度住院费用总额。跟进地区年度住院付费总额，确定基础费率。费率（五）明确排除标准，确保全覆盖•对于付费异常高值或异常低值的病组，可按项目付费。确定特殊治疗、特殊用药、高值耗材清单，不纳入DRG付费。（六）制定配套政策•根据DRG付费特点，明确相应的经办管理政策性文件，完善价格、收费等管理政策。•完善激励约束机制，保证医保基金安全，维护参保人权益，调动医务人员积极性。（七）稳妥推进实际付费•试点地区根据模拟运行结果，制定医保结算办法。对符合条件的所有病例实行DRG付费，医保病人按照项目和支付比例支付自费部分，医保基金按照DRG组支付标准支付剩余部分。•对于路径明确、项目清晰、组内差异小的病组，也可积极探索病人按照病组总额付费。工作安排Chapter3工作安排顶层设计阶段2019年9月底前成立DRG付给国家试点工作组，确定试点城市。完成分组规范框架及相关基础标准。制定配套文件。开展培训，指导试点城市掌握原理和方法。试点城市完成DRG分组，完善医保与医疗机构信息系统。评估试点城市基础情况，启动模拟运行。模拟运行阶段2019年9月-2020年12月试点城市模拟运行，模拟运行期间，按月收集各地数据，不断修正和完善DRG分组规范和标准。组织开展模拟运行督导和评估，具备条件的，备案后可以启动实际付费。实际付费阶段2020年12月-2021年12月符合条件的试点城市启动DRG实际付费。提出完善DRG付费体系和下一步推广方案。组织机构Chapter4组织机构•DRG付费国家试点工作组负责审议试点工作方案，确定参与试点的城市，协调试点中的重大政策和重大事宜，整体推进试点工作。DRG付费国家试点工作下设办公室和技术指导组。（一）DRG付费国家试点工作组•办公室承担DRG付费国家试点工作组日常工作，负责设计DRG付费政策，制定DRG付费国家试点经办规程及相关配套标准文件，指导试点城市医保经办部门与试点医院开展具体付费。协调各相关部门、工作小组和试点城市，定期向DRG付费国家试点工作组汇报进展，做好国际交流、试点宣传工作等。（二）办公室•技术指导组承担DRG付费国家试点的技术支持工作，负责建立试点专家库，研究制定并推广国家DRG技术规范、基于大数据的DRG分组标准并进行维护调整，对试点城市进行技术指导和培训。（三）技术指导组技术指导组技术指导主要负责研究制定DRG付费国家试点分组原则和技术规范，确定基于大数据的DRG分组方案、参考权重和费率计算标准等，并指导试点地区跟进全国统一的技术规范，因地制宜细化DRG分组。技术标准小组01主要负责推进医院病案规范、信息系统调整、编码对接、完善医院绩效考核等工作。指导试点医院做好基础数据库的建设，实现标准化的疾病分类、操作、药品、医用耗材等编码，建立医保数据库等，为关键指标项采集和DRG分组打好基础。医院指导小组02主要负责收集、分析试点城市相关数据信息，制定数据上传标准，配合技术标准组跟进地方数据确定DRG分组。指导试点城市做好本地医保系统的改造。联网信息小组03主要负责配合其他项目组开展试点的政策、业务和技术培训以及试点绩效的考核评估培训评估小组04有关要求Chapter5有关部门和试点地区要提高政治站位，层层压实责任，精心组织实施，加强宣传引导各地未纳入DRG付费国家试点的城市，作为DRG付费国家试点的观察点单位，科员参考DRG付费国家试点的规范、方法推进适合本地的医保支付方式改革工作。要加强宣传。使试点城市的医疗机构、行政部门、人民群众充分理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为DRG付费试点营造良好的舆论氛围。123有关要求THANKYOU