心脏骤停的抢救

心脏骤停的抢救广州市红十字会医院心内科梅克治主任医师心脏骤停是医学抢救中最为紧迫的，最具挑战的，且又是最基本的救命技术。2005年1月美国心脏学会（AHA）在达拉斯制定了心肺复苏（CRP）与心血管急救（ECC）最新指南主要内容诊断问题胸外按压人工呼吸除颤CRP的基础生命支持（BLS）流程心肺复苏时的药物应用复苏后治疗诊断问题病人无反应，应该迅速识别主要：大动脉搏动身体活动呼吸新指南改进病人仅有临终呼吸应判断为心脏骤停，开始胸外按压。判断是否存在呼吸，检查大动脉搏动是否存在应≤10秒如不确定，也应开始做胸外按压。胸外按压有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度胸外按压按压部位：胸部正中乳头连线水平按压方法：迅速有力均匀，使胸壁充分弹性复位；用双手，一手掌根接触按压部位，另一手重叠于上方按压。按压深度：约4-5cm可触及颈动脉或股动脉搏动为有效按压频率：100次/分按压通气比：30：2（以往是15：2）除颤：强调只除颤一次双人或多人在场实施CRP时，在每2分钟或5个周期CRP（每个周期CRP包括30次按压和2次人工呼吸）更换按压者。双人CRP时，如高级人工气道已建立，不应中断按压，按压者连续给予胸外按压，另一施救者给予频率8-10次/分的通气（每6-8秒通气一次）避免给予过度通气应当反复强调：按压频率不够、深度不足、按压停顿、换气过度的后果就降低心输出量、冠脉和脑血管血流量，从而降低复苏的成功率人工呼吸1、打开气道（将病人头侧转并抬起下巴）检查呼吸，如果没有呼吸，就进行2次通气。2、每次通气都应在1秒钟内完成，并引起可以看到的胸廓起伏。按压与通气的比例为30：2。3、对于有心跳，仅需要提供呼吸支持的患者，成人需要10-12次/分的通气，或每5-6秒通气一次。4、当人工气道建立后，如果2人进行的CRP，按压不需被通气打断，通气频率为8-10次／分。5、口对口人工呼吸口对口人工呼吸应先通畅病人气道，捏住病人鼻子，并要用嘴封闭病人嘴巴。给予一次超过１秒的吹气，正常呼吸（不是深呼气，也不是深吸气，这可防止自己不要因此而头昏眼花或头晕），对于有些人指出口对口呼吸可能传染疾病，新指南强调，研究数据表明感染传播的机会非常低，并鼓励任何对此有顾虑的人使用隔离装置进行通气。指南也鼓励那些不愿进行口对口人工呼吸的人首先寻求帮助，并只进行胸外按压。注意事项及讨论1、在心脏骤停（SCA）的起初几分钟内，人工呼吸的重要性不及胸外按压，因为在心跳刚停止的几分钟内血氧水平仍较高。SCA后，机体的氧储备在12分钟内可能消耗用尽）。在心脏停止的早期，心肌和脑氧供有赖于已降低的血流而不是缺乏的那部分氧。在CRP时，血流可因胸外按压产生。注意事项及讨论2、在较长时间的室颤（VF）的SCA者，胸外按压和人工通气同样重要，因为血中的氧气已耗尽。通气和按压在窒息者如儿童和淹溺者也一样重要。因为这种病人的心脏停止是由于低氧所致。注意事项及讨论3、在CRP期间，到达肺部的血流明显减少，因此低潮气量和呼吸频率能够保证恰当的通气－血流比值。施救者不应给予过度通气（呼吸过快或潮气量过大）。过度的通气没有必要而是有害的，因为它会增加胸内压，减少静脉回流到心脏，减少心输出量，并降低存活率。注意事项及讨论4、避免通气过大或太用力，没必要这种通气，并能引起胃扩张及由此导致的并发症。除颤CRP和除颤何为先？2000年指南建议对已有心脏骤停成年人尽快使用自动体位除颤仪（AED）除颤。新指南根据最新的临床试验结果作如下修订在现场有AED的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤（Ⅰ级推荐）。当有一人以上参与抢救时，一人实施CRP直至AED到位，电极连接完毕并分析心律和考虑除颤。早期（骤停后5分钟内）电除颤的理由：引起心脏骤停最常见的致命的心律失常是室颤，在发生心跳骤停的患者中约80-90％为除颤；室颤最有效的治疗是电除颤；除颤成功的可能性随着时间的流逝而减少或消失。室颤可能在数分钟内转为心脏骤停。多项研究表明，除颤开始时间和目击者开始CRP早晚与心脏骤停存活率有关。自VF的心脏骤停病人倒下至除颤，每延后一分钟，如果不做CRP，病人存活率下降7-10％。如果有目击者作CRP，自病人倒下至除颤，每延后一分钟病人存活率下降3-4％。目击者立即CRP并最快除颤，存活率可提高2-3倍。目击者立即CRP，许多VF的成人可能无神经功能障碍存活，尤其是在心骤停发生5分钟内进行除颤者。当急救人员到达未被目击的院外猝死现场，在检查心电图和除颤前应该给予5个周期（约2分钟）的CRP（Ⅱb级推荐）。当急救人员接求救电话到达现场的时间超过4-5分钟时，应考虑制定如下程序：对于既往有突发意识丧失的患者，除颤前进行5个周期的CRP(Ⅱb级推荐)。因为较长时间的心骤停经胸外按压后再除颤，成功率更高。2000年指南建议对于室颤（VF）和无脉室速（VT），给予连续3次除颤，其间并不进行胸外按压。新指南建议一次电除颤并应立即进行CRP，先行胸外按压（Ⅱa级推荐）,而心跳检查应在实施5个周期CRP（约2分钟）后进行（除颤后最初几分钟常出现无效灌注心律）在最近一个心脏骤停VF的研究中，只有25－40％的病人在除颤后60秒内产生规则的心律，其中至少能产生有效泵血。因为第一次除颤成功率很高（尤其是双向波除颤，其除颤成功率大于90％）而且尽量减少胸外按压中断是极为重要的。实验表明，如果第一次除颤后，VF没有停止，第二次除颤增加的好处降低，而开始CRP更有价值。做了5周期（约2分钟）的CRP后，用AED分析心律，如果有合适可进行再除颤。如果非除颤心律，AED会先知立即继续CRP除颤能量：使用单相波除颤时，首次除颤能量为360J，如重复除颤则使用上述相同能量；如使用双相波除颤时，选用能量为150-200J或直线双相波选用120J。附：心前叩击：没有前瞻性研究评估起作用。在3个病例报告中，胸部叩击能使VF或无脉电活动转为可灌注心律。相反，其他研究发现叩击后使心律恶化，如使VT加快，VT转为VF，或转为完全性心脏阻滞或心脏停搏。根据其有限的有效证据，和已报道的潜在危害，不推荐也不反对使用该法附：起搏：经皮起搏队心动过缓者有效，对无效收缩状态的心脏无效。因此，在心搏停时不推荐使用经皮起搏治疗。１、无反应２、拨打120、启动EMS、获得AED３、打开气道，检查呼吸４、没有呼吸、吹气２次，使胸廓起伏５、没有反应，检查脉搏，能确定脉搏？５A、每5-6秒吹气一次，每隔2分钟检查1次脉搏有脉搏无脉搏6、按压：通气（30：2），直到AED到达/专业救护车接受/患者活动；按压频率100次/分，尽可能减少干扰7、除颤器到达8、检查心律，除颤心律？9、除颤一次，立即CRP，5个周期10、恢复CRP，5个周期，每5个周期检查1次心律，直至专业救护车接手或患者活动是成人BLS流程图(虚线方框为专业急救者施行的步骤和程序)否心肺复苏时的药物应用由于缺乏药物治疗可改善心脏骤停病人长期转归的充足证据，所以应泛化CRP措施中给药的重要性。常用药物有以下几种肾上腺素：1mg静注每3-5分钟一次，仍是首选。9000例心脏骤停的随机研究中，与标准剂量相比，高剂量的肾上腺素并不改善病人的存活率或神经功能结果，故已弃用，只限用于ß受体阻滞剂或钙拮抗剂过量者。血管加压素：对难治性室颤与肾上腺素相比，血管紧张素作为CRP一线药物效果好。1186例的各种类型心律的院外心脏骤停多中心研究中，用血管加压素40µg（必要时重复一次）作为起始用药与肾上腺素（1mg，必要时重复）作为起始用药相比，心脏停搏亚组病人的出院存活率更高，但神经功能没有区别。2个剂量血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素，两种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动肾上腺素、血管加压素均未证明有效。阿托品：能逆转胆碱能介导的心率下降，全身血管收缩和血压下降。可考虑用于心脏停搏或无脉电活动，起始剂量为1-2mg静注。可每3-5分钟重复使用（最大总量为三次或3mg）。胺碘酮：可用于对CRP、除颤和血管加压素无反应的VF或无脉VT。起始剂量300mg静注，可接着用150mg静注。镁剂：两个观察性的研究发现静脉注射镁能有效终止尖端扭转型室速（TDP），我们亦有成功病例报导。当VF或无脉VT心骤停时与TDP相关时，可使用1-2g硫酸镁稀释后静注。必要时可重复使用或滴注。纤维蛋白溶解剂（TPA）：没有充分证据证明要求对心脏骤停的病人用或不用纤维蛋白溶解治疗。只有在怀疑为肺栓塞引起的病人考虑使用碱性药物：在CRP时没有足够证据支持可使用碱性药物。故不建议心跳骤停患者常规使用碱性药物。在高级生命支持时，使用碳酸氢钠是安全的。对于高钾血症导致的心脏停搏或威胁生命的高血钾，应用碳酸氢钠时有效的。对三环抗抑郁药导致的心脏毒性（低血压心律失常），使用碳酸氢钠可预防心脏停搏。(血气分析结果并不能反映组织的酸碱状态，不能指导心脏骤停复苏的救治)常规补液：没有充分的证据要求心脏骤停时常规补液治疗，但血容量不足时应补足。复苏后治疗对改善血流动力学不稳定和多器官功能衰竭的早期病死率，以及脑损伤引起的病死率，有重要的潜在意义。⑴优化血流动力学、呼吸、和神经支持；⑵确认并治疗引起心脏骤停的可逆性病因；⑶监测体温，并考虑体温和代谢调节障碍的处理措施。病人是否存在“H”和“T”并做出相应处理。低血容量（Hypovolemia）、低氧血症（Hypoxia）、氢离子（酸中毒）（Hydrogenion[Acidosis]）高/低钾血症(Hyper-/Hypokalemia)、低血糖（Hypoglycemia）、低体温（Hypothermia）、中毒（Toxins）、填塞（心脏）（Tamponade[cardiac]）、张力性气胸（Tensionpneumatothorax）、冠脉或肺血管栓塞（Thrombosisofthecoronaryorpulmonary）创伤（Trauma）亚体温疗法：能改善复苏后昏迷病人的预后。温度控制在32-34℃（直肠），维持12-24小时。方法：静脉点滴30℃生理盐水谢谢大家！