保胆取石PPT课件

胆囊结石（息肉）治疗进展——保胆取石术1目录胆囊结石的治疗1治疗胆囊结石的新概念2手术治疗科技32胆囊结石的治疗方法•非手术治疗：适应于无法手术和不愿手术者。较小结石有时虽可排出，但是排到胆总管有时带来更大麻烦。较大的结石无法排出，以后引起的各种并发症也绝非非手术能够治愈的。•手术治疗：以手术治疗为原则。3胆囊结石的治疗方法•非手术治疗急性发作期：禁食、胃肠减压、解痉止痛、抗感染、抗炎、支持......。非急性发作期：药物溶石——服用熊脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸，但治疗时间长，需坚持服药2年，效果差较少使用。中药治疗——气郁型、湿热型、中毒型，辨证施治。体外碎石——显然这种方法由于不用介入人体内,在实现保胆的同时,创伤也小,但是胆道的解剖有其特殊性，体外碎石只碎石不排石,震碎的结石极易造成胆管梗阻,因此,这种方法治比不治危害更大。4胆囊结石的治疗方法•手术治疗远古开腹胆囊切开取石术。开腹胆囊切除术。（包括小切口）腹腔镜微创胆囊切除术。（LC）新式内镜（软式胆道镜）微创保胆取石术。新式内镜（硬是胆道/胆囊镜）微创保胆取石术。5胆囊结石的治疗方法保胆取石历史•自1867年Bobb0s氏为一腹部肿物患者施行剖腹术时发现胆囊结石行切开胆囊取石术后缝合胆囊取得良好效果，但是在以后行此术的病人结石“复发率”很高（50%～80%），并且创伤大、手术复杂、感染率高。因此现在很少应用。•一百年后的20世纪70年代左右有人再次试行“胆囊切开取石”。虽然已经有了腹腔镜，没能取得突破。•20世纪90年代，“wolf”公司将腔镜推向中国。但是没有充分发挥腔镜的优势，还是在肉眼下操作，结果仍然由于复发率太高再次受到否定。手术后的胆囊结石复发率仍大于30%。6胆囊结石的治疗方法原因：复古式“保胆取石”术，即“盲人”取石，是在传统开腹时,切开胆囊取出结石,再把胆囊缝合。肉眼下取石，留有“盲区”，微小结石不能发现从而使胆囊内结石残留率增高。所谓的“复发率”高，其实是“残留率”高。创伤大、恢复慢，被淘汰，否认。温床学说1882年，德国名医Langenbuch在欧洲完成了第一例胆囊切除术，并提出了胆囊结石治疗的治疗原则。Langenbuch在当时技术落后的情况下，认为切开胆囊取出结石保留胆囊的方法治疗不彻底，极易复发。故提出了“胆囊结石应该切除胆囊，不仅因为它含有结石而且因为它还能生长结石。”此即为著名的“温床学说”。由于挽救了无数病人的生命和消除了他们的病痛。因此至今仍被人们称为治疗胆囊炎胆石症的“金标准”。7胆囊结石的治疗方法腹腔镜胆囊切除的优点腔镜手术的优点是创伤小、痛苦轻、效果确切、恢复快。就拿胆囊切除为例，不要开15公分的切口，只要打几个0。5～1。0公分的小洞就行，手术后也不用卧床一周和禁食4天，一般第二天就能进流质，第三天吃稀饭，第四天可回家，一周后便可恢复日常生活和上班。优点是显而易见的。胆囊的生理功能1、胆囊的储藏功能。肝脏每日分泌800—1000ml胆汁，大部分经胆囊浓缩后储存在胆囊内。2、胆囊的收缩功能。金黄色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质，由胆囊粘膜吸收返回到血液，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。8胆囊结石的治疗方法胆囊的生理功能3、胆囊的分泌功能。胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质，主要是粘蛋白，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管。胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。积存“白胆汁”的胆囊称胆囊积水。当胆囊存在炎性和梗阻时，胆囊还可以分泌钙。4、胆囊对胆管内流体压力的影响。胆囊的另一重要功能是调节胆管内压力平衡作用，当肝内每天制造800-1000cc的胆汁持续不断的排入胆囊和肝外胆道，并维持一定的压力，此时胆囊调节是一个重要因素。在肝内外胆管压力增高时胆囊可以容纳和浓缩较多的胆汁，维持胆道内正常压力平衡。当胆囊被切除后，调节压力平衡作用消失，然而肝脏分泌出的胆汁不会减少，反而全部胆汁每日必须经Oddi’s开口排入十二指肠腔内，就必然发生胆总管代偿性扩张。扩张的胆总管常使鸟嘴状的末端变为圆顿形状，此时急于要排出的胆汁流向变成涡流，呈漩涡状，后者是形成胆总管结石的重要学说之一涡流学说。由于胆囊具有调节胆道内部压力的重要作用，失去胆囊器官的病人，胆道内压力失去平衡，压力增大，Oddi括约肌失去了胆囊的有规律的压力调节，发生调节紊乱，形成了胆囊切除术后综合征。9胆囊结石的治疗方法胆囊的生理功能5、胆囊对消化功能的影响。胆汁排出受体液因素和神经系统的调节，进食3～5min后，胆囊收缩素（cholecystokinkin）含量增加,胆囊收缩素有收缩胆囊和舒张胆总管下端及oddi括约肌的作用，胆囊收缩后可产生2.94Kpa的内压，促使胆汁排至十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。但胆囊炎或oddi括约肌功能失调时，胆汁排出出现障碍，胆汁淤滞，固体成分沉淀，成为息肉或结石的成因之一。6、胆囊的免疫功能。胆囊不仅具有贮存，浓缩和收缩功能；而且还有分泌和免疫功能。胆囊每天可分泌20毫升的白色液体，据科学实验，此种液体乃由胆囊粘膜固有层分泌的免疫球蛋白（IgA）.而且胆囊内IgA的浓度远远高于血液，具有保护肠道粘膜不受（次级胆酸等）侵犯的作用。胆囊粘膜具有分泌IgA抗体的功能，胆囊成为肠道Ig的主要供给来源，因而是具有保护性抗体的主要器官，这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。10胆囊结石的治疗方法胆囊切除的弊端1、手术造成胆道损伤的可能。2、手术后消化不良。切除胆囊后，消化不良的发生率有40%。3、胆汁返流性胃炎。切除胆囊后，反流性胃炎的发生率20-30%。4、胆总管结石发生率提高。有研究报告称，切除胆囊患者和未切除胆囊患者，胆总管结石的发病率是2：1。分析结石形成的原因，以“流体力学”的原理解释最为合理。在胆囊切除以后，胆囊对于胆总管内的流体压力失去了缓冲作用，导致胆总管内压力增高，引起代偿性扩张，从而胆总管内的胆流发生漩涡或涡流，这是形成胆石的重要学说。5、结肠癌发生率可能提高。欧洲一项分析报告称，60岁以上胆囊切除病例患结肠癌的人数高于未切除胆囊者4倍。6、某些淋巴免疫功能可能下降。7、胆囊切除术后综合症等。11治疗胆囊结石的新概念•胆囊结石治疗不应当一律切除胆囊，因为他有重要的生理功能，而且他不是胆石形成的“温床”！•保胆取石术后，胆囊结石复发率不高。要跳出胆囊结石复发的误区。•对于胆囊结石的处理：首先考虑尽量保留胆囊的功能；其次考虑切除胆囊对于胆囊萎缩，胆囊已无功能，或胆囊可疑癌变者，无疑应该切除胆囊，去除病灶。12治疗胆囊结石的新概念•创新的专用器械13治疗胆囊结石的新概念降低复发率的几个保障新式内镜。（发明了胆囊粘膜保护、胆囊粘膜固定、泥沙样结石吸取箱设备，创新了六大的核心技术，术中B超检测，结石取净率100%。它是新概念、高科技、新技术，安全、而且有效。镜下有乾坤，新式内镜微创保胆取石术，只要方法正确：可以将结石取的干干净净,可以将息肉取的干干净净；可以发现并有效处理胆囊粘膜下结石；）胆囊腔内超声。胆囊染色。（通过胆囊壁炎、胆囊息肉、壁间结石等胆囊粘膜病变对染色剂着色的不同情况，显示普通内镜不易发现的胆囊粘膜早期病变和微小病变，）胆石收集系统。14治疗胆囊结石的新概念关于保胆术后复发率的误区目前新式保胆取石方法已经把保胆术后的结石复发率降至10%以下。（2.4~8.9%）保胆术后结石复发的胆囊很少有粘连，再次手术十分简单，微创高效！保留正常的胆囊功能是最大目的！实践证明去除结石后胆囊炎症是可逆的。术后利用BUS和OCG（口服胆囊造影）随访术后一年炎症消失率为84%。术后三年炎症消失率为88%。OCG检查：术后全部胆囊显影。15治疗胆囊结石的新概念一、保胆适应证1.胆囊结石，胆囊功能正常（餐后1-2小时胆囊收缩＞30%）。2.胆囊良性息肉。3.胆囊结石合并胆囊息肉。4.造影及B超证明胆囊功能良好，无胆囊畸形或萎缩。胆囊壁厚小于0.4CM，无合并胆总管结石。5.近3个月无严重较重的急性发作。6.无腹部手术史7.同意或强烈要求保胆者。16治疗胆囊结石的新概念二、保胆取石的禁忌症1、胆囊萎缩；（或小胆囊）2、胆囊癌变；3、肝内胆囊；4、Mirizz综合症。5、证实胆囊已完全丧失功能。6、身体一般状况差，术前评估不能耐受手术者。17治疗胆囊结石的新概念三、专科检查肝胆胰脾彩超：胆囊大小、形态（有无分隔）、胆囊壁厚度（底、体、颈）、胆汁情况、胆囊内病变（结石、息肉）情况、胆总管内径。胆囊收缩功能试验：患者空腹12小时后行腹部超声检查，测量胆囊纵断面的长短径及横断面的宽径。然后进食动物油煎鸡蛋2个，60分钟后再次测餐后胆囊的上述三径。胆囊的收缩率%（EF%）=（空腹三径乘积-脂餐后三径乘积）/空腹三径乘积×100%，以此判断胆囊收缩功能，胆囊收缩率＜50%，说明胆囊收缩功能差，胆囊收缩率≥50%，说明胆囊收缩功能良好。口服胆囊造影：18治疗胆囊结石的新概念手术演示：腹腔镜探查：了解胆道基本情况，严格掌握适应症。19治疗胆囊结石的新概念手术演示：胆囊镜检查：将胆囊拉出腹壁外解决了腹腔污染问题，操作更简便。20治疗胆囊结石的新概念手术演示：胆囊镜检查：电切镜可替代。21治疗胆囊结石的新概念手术演示：镜下取石：取出结石，镜下检查无残留，无创缝合胆囊，放回腹腔。22治疗胆囊结石的新概念手术演示：取出的结石23治疗胆囊结石的新概念保胆学术正式编入教科书“内镜微创保胆技术”正式写入张阳德教授主编的大学外科学教科书“外科学总论”，第二篇外科学各论第四节纤微胆道镜三、内镜微创保胆技术579～580页，已于该书2007年8月出版。该部分作者为刘京山、张宝善教授。24手术治疗科技达芬奇远程机器人手术系统25TEXTTEXTTEXTTEXT医学干预首先必须尽可能无创伤，否则治疗效果可以比疾病的自然病程更坏！——Hippocrates2627