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编号:医院临终关怀手册患者姓名:年月日至年月日医院安宁病房安宁护理首页姓名性别出生时间年月日年龄婚姻职业民族国籍身份证号码出生地省(市)县(区)户籍居住地市区街道路号室工作单位联系人姓名与患者关系联系地址联系人电话(手机):入院日期年月日死亡日期年月日共住院天住院费用总计其中:床位费:元;药品费:元护理费:元;治疗费:元入院诊断死亡诊断死亡小结、安宁病房协议书患者/家属(监护人)与患者关系您在我们详细解释说明后,已充分了解并同意:一、安宁护理是环节和医疗措施及护理方法,尽可能缓解病患的身心痛苦,并提高病患的生存质量。二、安宁护理以完整的医疗团队,如医师、护理人员、社区、宗教人员及义工等,提供病患及家属所需要的照顾。三、为避免增加患者临终时受的折磨及痛苦,因此您同意放弃:□胸外心脏按压□强新药物□呼吸兴奋剂□静脉补液□升血压药物四、为了使安宁护理团队能够给病患及家属提供更完善的医疗和照顾,请患者和家属务必做到:1.患者知道:□诊断□病情严重程度:□是□否2.患者接受临终关怀安宁护理模式□3.家属接受临终关怀安宁护理模式□4.在患病住院期间,家属和亲友应共同参与照顾,关心患者。五、作为安宁护理病房,我们主要收治预期生存期为三个月以内的患者。若住院时间超过三个月而患者病情又相对稳定,则患者须配合出院。六、在患者住院期间,由于医院管理或者患者病情发生变化而进行床位变动,患者及家属须合作。患者/监护人/签字:身份证号码:联系电话/手机:联系地址:医生/护士:年月日安宁护理计划书一、基本情况1.姓名性别年龄籍贯民族2.文化程度①文盲②小学③初中④高中、中专⑤大专以上3.职业①工人②机关干部③教师、技术人员④医务人员⑤商业人员⑥其他4.婚姻5.①夫妻关系和谐②夫妻关系不和谐③丧偶④离婚⑤未婚5.月收入①少于500元②500—900元③900元以上6.医疗费用来源①医保②全额报销③老人自费④子女亲戚支出⑤社会统筹7.子女情况①无子女②一个③两个或两个以上8.宗教信仰情况①无②基督教③天主教④佛教⑤道教⑥伊斯兰教9.患者居住情况①独居②两老独居③两代同堂④三代同堂⑤其他二、疾病情况1.疾病主要诊断病程年月2.诊断医院3.入院方式①担架②轮椅③步入④扶人4.过敏史①无②有药物食物5简单病史三、护理检查1.生命体征①T②P③R④Bp2.意识状态①清醒②模糊③嗜睡④昏迷3.皮肤黏膜A.颜色①正常②潮红③苍白④发绀⑤黄染⑥皮疹⑦出血点B.完整性①完整②破损C压疮情况①无②有IIIIII③部分及范围D水肿①无②有部位程度E.口腔黏膜①正常②无血③出血点④溃疡⑤黄染⑥疮疹4.呼吸系统A节律①规律②异常B呼吸困难①无②轻度③中度④重度c咳嗽①无②有D咳痰①五②有性状5.循环系统心律①规律②异常6.消化系统A肠道症状①恶心②呕吐(颜色性质)③灼烧感④腹痛腹胀(部位性质)B腹部①软②肌紧张③压痛或反跳痛④触及包块C腹水①无②有③腹围cm7.认知/感觉A.疼痛①无②有③部位或性质B.视力①正常②远视③近视④失明C.听力①正常②耳鸣③耳聋D.嗅觉①正常②减弱③丧失四、生活状况1.饮食①普食②软食③半流质④流质⑤禁食2.食欲①正常②增加③下降④厌食⑤恶心呕吐⑥拒食3.近期体重①无变化②增加③下降4.睡眠①正常②入睡困难③易醒④失眠5.排泄①排便次/天,性状②排尿——正常、减少、困难、无尿6.烟酒嗜好A吸烟①无②偶尔吸③经常吸支/天B饮酒①无②偶尔饮③经常饮ml/天五、评估表(一)症状及其情绪1.对病痛的反应①很强烈,常叫喊哭闹、呻吟②比较强烈③不很强烈,很少有痛苦的表现④几乎没什么外部表现2.症状的主要表现①异常疼痛②身体全面衰竭③神志不清④腰酸痛⑤其他3.患者情绪稳定性①情绪波动非常厉害②不太稳定,常有情绪波动③比较稳定,偶有情绪波动④非常稳定4.患者发怒情况①经常发怒②有时发怒③偶尔发怒④从不发怒5.患者抑郁情况①非常抑郁②比较抑郁③较开朗④非常开朗6患者语言情况①讲话很多②讲话较多③讲话不多④基本不讲话7.患者乏力情况①很乏力②较乏力③不乏力④精神振作8对镇痛要求情况①随时给予止痛药②难以控制时给予止痛③不要求(二)对“死亡”的态度1.患者对自己病情知晓程度①已知自己病入膏肓,不可救治②不知道③稍知④详情不知2.患者对死亡话题谈论①常谈论②有时谈③偶尔谈④从不谈3.患者对死亡恐怖情况①非常恐怖②较恐怖③不很恐怖④一点也不恐怖4.患者对疾病怨恨情况①非常怨恨②较怨恨③不怨恨④一点也不怨恨5.由于疾病的折磨,患者是否希望早死①很希望②不太希望③随病情而定④好死不如赖活着6.患者对临终抢救的态度①希望尽治疗一切能力抢救②停止抢救治疗③让其自然“归西”④希望医学手段加快死亡过程7.患者对自杀问题谈论情况①经常谈②有时谈③偶尔谈④从不谈8.患者对自杀行为表现①经常有②有时有③偶尔有④从未有过9.患者希望临终地点在①二、三级医院②养老院③老年护理院④自宅10.患者对死亡态度①承认自己面临死亡,是自然规律的结局②无可奈何,是“天意”命运安排③焦虑烦躁,极不情愿离开“世间”④早死早超脱,希望早日结束生命(三)欲望及要求1.对医疗态度①拒绝②勉强接受③一般接受④接受2求生欲望①非常强烈②较强烈③不强烈④拒绝3.对开展安宁护理①很有必要②有必要③不必要4.患者对使用昂贵治疗检查仪器的欲望①非常强烈②较强烈③不强烈④拒绝5.患者对服用昂贵药物的欲望①非常强烈②较强烈③不强烈④拒绝6.患者与他人聊天的欲望①非常强烈②较强烈③基本不与人聊天④拒绝聊天7.患者对颜色的欲望①白色②粉红色③绿色④黑色⑤蓝色⑥其他色(四)表现及关心情况1.患者面部笑容情况①经常有②有时有③几乎没有④从未有过2.患者哭泣情况①经常哭泣②有时哭泣③偶尔哭泣④从不哭泣3.患者面部表情①很呆板②较呆板③较不呆板④不呆板4.患者打听病情情况①经常四处打听②偶尔打听③对病情关心④拒绝知道病情5.患者对自己钱财关心程度①经常关心②较关心③较不关心④不关心6.患者对子女家属情况关心程度①经常关心②较关心③不关心(五)对子女家属要求情况1患者希望子女家属时刻陪伴身边程度①经常迫切②较迫切③不迫切④没有愿望2.患者担心亲人精神情况①经常担心亲人的痛苦焦虑②较担心③不担心3.患者立遗嘱情况①已立②正在进行③打算进行④不准备进行4.对他人的态度①非常热情②较热情③冷漠④非常冷漠(六)对单位及社会要求1.要求单位领导探望的迫切性①非常强烈②较强烈③不强烈④不此要求2.患者对领导探望的满意程度①非常满意②较满意③不满意④无所谓3.对宗教人士关心的迫切性①非常强烈②较强烈③不强烈④不此要求4.患者对社区义工(志愿者)的要求①有此要求②无此要求③社区义工④大、中学生⑤文艺人员5.对朋友探望的迫切性①非常强烈②较强烈③不强烈④不此要求医院专职安宁护理人员计划书床位经治医师计划书家属意见安宁护士签字年月日总护士长签字年月日床位医师签字年月日病区主任签字年月日家属签字年月日半月后对计划评估、反馈调整意见专职安宁护理人员计划书床位经治医师计划书家属意见安宁护士签字年月日总护士长签字年月日床位医师签字年月日病区主任签字年月日家属签字年月日初步疼痛评估表病人姓名性别年龄病房及床号诊断病历号码医师评估护士评估日期一、疼痛部位:请标明部位:“内”或“外”以及延伸部位二、疼痛强度:无痛痛不欲生目前疼痛最疼痛最轻时可忍受度三、疼痛反应:□逃避按摩□呻吟□愁眉苦脸□屈身□不敢移动□其他四、疼痛性质□刺痛□刀割痛□钝痛□间歇痛□抽搐痛□感觉时常痛□烧灼痛□其他五、疼痛时间1.多久以前开始疼痛?2.每次疼痛维持时间?3.疼痛频率(多久痛1次)4.一天最痛的时候。六.什么方法可稍缓解疼痛□按摩□热敷□冷敷□不动□不触碰□其他七、什么时候或动作会增加疼痛□按摩□触碰□移动□饮食□其他八、疼痛造成的影响伴随症状(如:恶心等)睡眠食欲活动情绪(如:愤怒、哭泣、自杀意图等)注意力九、治疗计划十、其他附注安宁病房生命末期临终轨迹评价表评价项目评价时间初评周评月评基本体能坐立行走自主行走15搀扶走8大多卧床4卧床及坐靠2仅有肢体徐动1摄入半流/天正常15150克以下8少量流质4少量嗫取2口唇微动1自理生活无15大部分自理8仅能抓勺4全护理2仅会吞咽1营养况③无15体重下降10%8轻度消瘦20%4中度消瘦30%2重度消瘦40%1内脏功能脏器况②无损伤15非重要脏器损伤5一个重要脏器损伤3两个重要脏器损伤2多个重要脏器损伤1水肿④无8下肢浮肿5全身水肿3伴胸、腹水2胸、腹水伴呼吸限制1神志清醒8淡漠眼神呆滞5嗜睡3昏睡30①深度昏迷或回光返照10⑤尿量ml/日正常2略减8001减少4000少尿40030无尿10020生命体征体温正常2发热136.5℃38℃036.℃39℃3035.℃或回光返照30血压S/mmHg正常2平时值20%1⑥100mmHg080mmHg3070mmHg20心率次/分正常2大致正常1100或600130或5530HR45次/分10呼吸次/分正常8后动后促225平卧时促22330或1030张口点头样810总分注①大粗线为限定分数内容,符合1项者初定,符合2项者初定,符合3项者确定,以值小者为准,如一患者表现为点头呼吸。心率55、次/分,体温36.℃确定评估分为10;仅有后两者时,初评估分为30分,仅有体温36.℃时,考虑评估分为30分。②重要脏器指对生命延续有明显影响的脏器,如:心、肝、肺、肾、脑,损伤包括脏器移植和(或)功能衰(减)退。③考虑社区基层单位和家庭病房特点,恶病质表中仅以“消瘦”为评估内容,不涉及实验室指标。④“下肢水肿”指腿、足部任一侧,段的水肿。“胸腹水伴呼吸限制”指大量胸、腹水时引起呼吸困难。⑤“回光返照”指患者晚期癌肿或其他慢性衰竭性疾病的患者,在临终弥留时,出现短期的“食欲增加、精神亢奋、神志转清、开口说话、思维清晰、肢体徐动”等现象,1~3天后病情危急转直下,出现死亡。⑥血压的平时值指发病以前,血压在同样条件下的平均(3次以上)测定数值。9安宁护理患者生理问题评估计划及护理记录表(一)姓名序号序号意识状况描述(1~4)生命征象变化及护理痰(形状、色、量疼痛(部位、性质、强度、频率)水肿(部位、程度)恶心呕吐(色、量)腹胀签名血压心跳体重呼吸状况描述次数(分)10计划及护理记录(二)日期食欲(饮食、量、种类)排便尿液睡眠(时间、深、浅等)活动(时间)肢体运动(主、被动)伤口情形或换药记录(伤口无变化之例行性换药请以0表示口腔情形及护理其他症状之补充记录及护理(如发病状况,濒临死症等)签名性质、量、色、次数护理(指挖、灌肠等)性质、量、色、次数护理10安宁护理持续疼痛评估表姓名序号日期时间疼痛强度(1~10)处方药物剂量、时间、途径呼吸(次/分)意识状态其他(如不良反应、情绪等)加注护理法签字不良反应填写代码如下:1.呼吸抑制;2镇静作用;3头晕;4.心悸;5.呕吐;6.流汗;7便秘;8.心快感9.口干;10.皮肤红疹;11.其他(请注明)其他护理方法,如:想象治疗、松弛治疗、音乐治疗、娱乐治疗、宠物治疗、芳香治疗、指压按摩、TENS等12安宁护理死亡准备备忘录家属代表地址电话一身体方面日期时间已作未作(理由)签名1指导家属做死亡症状评估2指导家属为患者沐浴净身3指导家属作遗体护理若眼睛未闭,用胶纸贴住眼睛,等尸体僵后再除若嘴巴未合,用毛巾垫住下巴,用绷带托住下颚用纸尿布(裤)盛接大小便用热毛巾净身换穿干净寿衣二心理方面1聆听患者最后心声2指导家属如何与患者沟通3指导家属如何陪伴患者的死亡过程4协助处理患者未了心愿5协助提高哀伤家属(患者幼年子女、高年父母及过分依赖的配偶)经历哀伤过程6协助家属之间彼此沟通三灵性方面1协助家属(有宗教信仰的)作死亡前宗教准备2协助处理患者良心上的不安3协助患者肯定死后的归宿四丧葬准备1指导家属取得死亡诊断书2指导家属与殡仪馆的联络3指导家属取得(派出所)证明4指导家属火葬准备13家属对安宁护理工作的评估
本文标题:临终关怀手册
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