老年患者术前综合评估建议

老年患者术前综合评估建议中华医学会老年医学分会严静浙江医院研究背景国内老龄人口已近2亿，约为15%；已进入老龄化社会；老年人需要进行择期或急症手术的比例明显高于其它年龄组人群；美国65岁以上老人在死亡前有50％要经受一次以上的手术。美国老年人施行手术占总手术率的40％，老年急症手术占全部外科急症手术的50％；2008年解放军总医院老年手术占22％，心脏手术最高年龄达87岁，非心脏手术最高年龄达103岁。目的与意义国内医疗条件进步，老年人手术需求增加，大型手术机会增多，治疗疾病，延长寿命，改善生活质量；衰老使得各脏器功能减退，应激能力降低；有必要制定高质量的老年患者术前评估策略；用以权衡手术风险及获益，围手术期评估，减少并发症及死亡风险。研究内容衰弱状态评估功能/体力状态和跌倒风险评估认知功能评估精神状态评估心脏功能评估肺部围术期并发症的风险评估卒中风险评估肾功能评估血栓与出血风险评估营养状态评估衰弱状态的评估衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。专家建议术前评估老年患者的虚弱症状并记录衰弱评分；必要时应咨询老年专科医师进一步评估。衰弱状态的评估FatigueResistanceAerobicIllnessLost您感到疲劳吗？您能上一层楼梯吗？您能行走一个街区的距离吗（500米）？您患有5种以上疾病吗？您在最近1年内体重下降超过5%了吗？衰弱筛查量表（The“FRAIL”Scale）评分0-5分。0分：强壮；1-2分：衰弱前期；3-5分：衰弱。功能/体力状态和跌倒风险的评估功能依赖是术后6个月死亡率的最强危险预测因素；功能依赖与术后30天死亡率的相关性要高于年龄因素；老年患者活动能力下降也与术后谵妄及手术部位MRSA感染的风险增加相关。功能/体力状态和跌倒风险的评估专家建议所有患者对日常活动能力进行评估；首先应用功能/体力状态的简短筛查试验：1.你自己能下床或离开椅子吗？2.你自己能穿衣服和洗澡吗？3.你自己能做饭吗？4.你自己能买东西吗？如果以上任一问题答“不能”，进行日常活动能力量表（ADLs）和工具日常活动能力量表（IADLs）深入筛查；记录任何功能受限情况并给予围术期干预（如推荐进行老年专科治疗和/或理疗），直至出院；记录视力、听力或吞咽功能下降情况；询问跌倒病史，建议采用起立行走试验（TUGT)表对患者步态、运动受限情况进行评估。功能/体力状态和跌倒风险的评估ADL量表评估计分法总分100分，达到100分为正常，高龄老年人达到95分为正常。项目0分5分10分15分大便失禁偶尔失禁能控制小便失禁偶尔失禁能控制洗漱需帮助独立洗脸刷牙梳头剃须如厕依赖别人需部分帮助自理吃饭完全依赖需部分帮助全面自理挪动完全依赖，不能坐需大量帮助(2人)能坐需少量帮助（1人）或指导自理活动（步行）不能动在轮椅上独立活动（体力或语言指导）需1人帮助步行独自步行(可用辅助器)穿衣依赖需部分帮助自理上楼梯不能需帮助（体力或语言指导）自理洗澡依赖自理KatzS.TheGerontologist1970;10:20-30.功能/体力状态和跌倒风险的评估注：TUGT≥15秒有功能减弱。采用TUGT评估患者步态和运动受限情况患者应坐在标准带扶手的椅子上，椅子距前方标线的距离为3米。应穿合脚鞋子和使用行走辅助器具，除此之外不应接受其它帮助。患者按照以下指令进行检测：1.从椅子上站起来（如可能，尽量不使用扶手）2.走到地面的标记线前面（3米）3.转身4.回到椅子处5.重新坐下认知功能障碍评估认知功能障碍与手术预后差如住院时间延长、围术期死亡风险增加及术后功能下降等因素相关；常用的认知功能障碍评估量表有MMSE评分表。认知功能障碍评估专家建议对有认知障碍或痴呆病史的患者，强力建议收集详细病史并进行认知功能评估。如果根据MMSE评估明确患者存在认知障碍，建议专科医生对患者进行进一步评估；建议仔细收集患者术前认知状态资料，因为术后认知功能紊乱比较常见，如果没有基线资料难以量化比较；建议尽早进行认知功能评估，因为认知障碍或痴呆会导致随后的功能状态和/或药物使用评估结果不可靠。MMSE评估表认知功能障碍评估定向力分数最高分现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年）（）5我们现在在哪里：（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）（）5（第几层楼）记忆力（）3现在我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍。请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。（请仔细说清楚，每样东西间隔1秒钟）。“皮球”“国旗”“树木”请您把这三样东西说1遍（以第一次的答案记分）认知功能障碍评估MMSE评估表注意力和计算能力（）5请您算一算100减7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说停为止。93，86，79，72，65．（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）回忆表达能力（）3现在请您说出刚才我让您记住的三样东西？“皮球”“国旗”“树木”语言能力（出示手表）这个东西叫什么？（）1（出示铅笔）这个东西叫什么？（）1现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。（）1“四十四只石狮子”我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。”（不要重复说明，也不要示范）（）3请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做。（见下面：闭上您的眼睛）（）1您给我写一个完整的句子。（句子必须有主语，动词，有意义）（）1记下所叙述句子的全文。（见下面）这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。（）1（对：两个五边形的图案，交叉处有个小四边形）MMSE评估表认知功能障碍评估请您照下边的图重画一个MMSE评分参考评分参考：小于等于22分为痴呆，小于等于15分为严重痴呆。按文化程度区分的评分标准：文盲小于17分，小学小于20分，中学以上小于24分为痴呆。总分30分，分数在27-30分：正常；分数27分：认知功能障碍。初中以上文化者，老年人≥27分为正常，高龄老年人≥25分为正常。精神状态的评估专家建议建议对患者进行焦虑状况的评估。内科医师可采用焦虑自评量表（SAS简表）进行评估。如果患者评估分数超过50分，建议由神经专科医生进行进一步评估；建议对患者进行抑郁的筛查。内科医师应询问抑郁症的共病情况和既往史，可应用老年抑郁评价工具（GDS量表)进行评估。如果患者对任何一个问题回答是，建议由神经专科医生进行进一步评估。1、焦虑抑郁状况的评估精神状态的评估SAS简表序号题目没有或很少时间有（1分）有时有（2分）大部分时间有（3分）绝大部分或全部时间都有（4分）评分1我觉得比平常容易紧张和着急（焦虑）。2我无缘无故地感到害怕（害怕）。3我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）。4我觉得我可能将要发疯（发疯感）。5我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（不幸预感）。6我手脚发抖打颤（手足颤抖）。7我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）。8我感觉容易衰弱和疲乏（乏力）。9我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能）。10我觉得心跳很快（心慌）。1、焦虑抑郁状况的评估精神状态的评估SAS简表序号题目没有或很少时间有（1分）有时有（2分）大部分时间有（3分）绝大部分或全部时间都有（4分）评分11我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）。12我有晕倒发作或觉得要晕倒似的（晕厥感）。13我呼气吸气都感到很容易（呼吸困维）。14我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）。15我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）。16我常常要小便（尿意频数）。17我的手常常是干燥温暖的（多汗）。18我脸红发热（面部潮红）。19我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障碍）。20我做恶梦。总分统计1、焦虑抑郁状况的评估精神状态的评估GDS量表1，你对你的生活基本满意吗？是/否2，你失掉了很多活动或者兴趣了吗？是/否3，你觉得生活空虚吗？是/否4，你经常觉得无聊吗？是/否5，大部分时间你的精力充沛吗？是/否6，你害怕一些不好的事情会发生在你身上吗？是/否7，大部分时间内你觉得快乐吗？是/否8，你经常觉得无助吗？是/否9，你是否更愿意呆在家里，而不是出去做一些新鲜的事情？是/否10，你觉得有比较突出的记忆力问题吗？是/否11，你认为目前活着很精彩吗？是/否12，你认为你目前的生活方式毫无价值吗？是/否13，你精力充沛吗？是/否14，你是否认为你的处境毫无希望？是/否15，你认为大部分人比你强吗？是/否每一个斜体字答案为1分。总分15分，5分为正常1、焦虑抑郁状况的评估精神状态的评估谵妄是由多种原因导致的临床综合征，表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中；通常起病急，病情波动明显，常见于老年患者；术后谵妄可导致死亡率和并发症发生率增高，并且花费及医疗资源使用增加、住院时间延长及功能恢复较差；根据谵妄评定量表（CAM-S），可准确地评估谵妄的严重程度。2、谵妄的评估精神状态的评估专家建议建议医务人员对高危老龄患者进行心理疏导，消除患者对手术的恐惧心理，提高医务人员对术后谵妄流行病学调查、评估、预防及治疗的认识。建议由跨学科医疗团队对高危老年患者实施多元的非药物干预，以防止或减少其术后谵妄的风险；在老年人被诊断为术后谵妄后，医务人员应该进行医学评估，需确定引起谵妄的原因，以期作出药物和/或环境的调整，识别和减少病情恶化的危险因素；2、谵妄的评估精神状态的评估专家建议医护人员应优化术后疼痛控制，优选非阿片类止痛药，以减少疼痛，并预防老年人术后谵妄的发生；医生应尽量避免使用抗胆碱能药物；医生应避免将苯二氮卓类药物作为围手术期老龄患者的一线药物，除非能够证明此类药物的获益明显大于术后谵妄的风险，必要时应咨询神经专科医师；对于成瘾患者，防止因手术停药或酒而出现的戒断反应所致的谵妄。2、谵妄的评估精神状态的评估2、谵妄的评估1、急性发作或症状波动；2、注意力受损；3、思维不连贯；4、意识水平变化CAM-S量表认知行为障碍疾病相关代谢因素其它认知功能减退严重疾病/并发症营养不良听力或视力减弱疼痛、焦虑抑郁肝肾功能不全脱水尿潴留或便秘、留置导尿酗酒贫血电解质紊乱年龄≥70岁睡眠严重不足低氧血症一般状况差药物（苯二氮卓类、抗胆碱能类、抗组织胺药）等每项计1分，症状严重程度分为：无（0分）、轻度（1分）及显著（2分及2分以上）术后发生谵妄的危险因素心脏评估心血管事件是手术后最具危险的并发症之一，术前做好心脏危险的评价，并采取一些积极措施，能减少手术后的心脏事件，让病人高度获益。专家建议强烈建议对所有老年患者术前进行运动耐量及心血管危险性评估；若根据危险评分评估后患者的心脏并发症发生率是3级或4级强烈建议术前无创试验（如运动平板试验，核素心肌灌注显像，冠状动脉CT造影等）评价心脏风险。心脏评估运动耐量分级：良好(10METs)，中等(4METs--10METs)，差(4METs)。良好临床危险性较小，而运动耐量差患者耐受力差，手术危险性大。1、非心脏手术—运动耐量评估代谢当量（METs）问题：你能够做下列活动吗？1METs能照顾自己吗？能自己吃饭、穿衣、使用工具吗？能在院子里散步吗？能按50-80米/分速度行走吗？4METs能做简单家务（打扫房间、洗碗）吗？能上一层楼或爬小山坡吗？能快步走（100米/分）吗？能短距离跑步吗？能做较重家务（拖地、搬动家具）吗？10METs能参加较剧烈活动（跳舞、游泳等）吗？运动耐量评估表FleisherLA.Circulation,2007,116:e418-e499.心脏评估识别存在心脏并发症高风险的患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要；建议用RCRI方法评估和手术种类与心血管危险程度分级。1、非心脏手术—心血管危险性评估心脏评估1、非心脏手术—心血管危险性评估改良心脏危险指数（RCRI）参数计分高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）1缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳