补办《出生医学证明》申请书

附件1补办《出生医学证明》申请书母亲姓名：__________，有效证件类型（相应证件类型前划“”）：（）身份证、（）护照、（）港澳居民来往内地通行证、（）台湾居民来往大陆通行证，有效证件号码______________联系电话：___________父亲姓名：___________，有效证件类型（相应证件类型前划“”）：（）身份证、（）护照、（）港澳居民来往内地通行证、（）台湾居民来往大陆通行证，有效证件号码____________________联系电话：__________于年_月_日在____________________医院分娩壹_婴，新生儿姓名__________，出生证编号____________________。因_____________________遗失《出生医学证明》，特此申请补办。申请人:附件2成都市《出生医学证明》补发申请表原证编号申请补发原因新生儿姓名性别岀生年月日分娩机构新生儿母亲姓名有效身份证件类型□身份证□港澳居民来往内地通行证□护照□台湾居民来往大陆通行证有效身份证件号码联系电话新生儿父亲姓名有效身份证件类型□身份证□港澳居民来往内地通行证□护照□台湾居民来往大陆通行证有效身份证件号码联系电话办理户口登记情况□已办理户口登记□未办理户口登记领证人须提供和提交的证明材料《出生医学证明》存根粘贴处□1.新生儿父母的书面申请□2.原签发机构提供的签发记录复印件□3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件□4.领证人有效身份证原件和复印件□5.新生儿父母户口登记薄原件和复印件□6.新生儿母亲签字的授权委托书□7.其他：领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类型□身份证□护照□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字：填表日期：年月日附件3成都市办理《出生医学证明》授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证件类型：□身份证□港澳居民来往内地通行证□护照□台湾居民来往大陆通行证有效证件号码：联系电话：受委托人姓名：性别：有效身份证件类型：□身份证□港澳居民来往内地通行证□护照□台湾居民来往大陆通行证有效证件号码：联系电话：委托人于______年—月—日在________________________（新生儿出生地点）分娩，特授权委托_________________（受委托人姓名）办理_______________（新生儿姓名）的《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限从______年—月—日起至___________年—月—日止。委托人签字：受委托人签字：年月日年月日