甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症山西医科大学第一医院内分泌科概述概念•甲状腺功能减退症（hypothyroidism,简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。•临床特征：–低代谢症状–粘液性水肿–呆小病患病率普通人群0.8-1.0%（女性较男性多见）新生儿1／7000青春期甲减发病率降低，成年期后患病率上升，且随年龄增加而增加。原发性甲减95%TSH缺乏导致的甲减≤5%分类根据病变部位分为四类原发性甲减（甲状腺性甲减），由甲状腺腺体本身病变所致；继发性甲减（垂体性甲减），由垂体疾病引起的TSH分泌减少所致；三发性甲减（下丘脑性），由下丘脑疾病引起的TRH的分泌减少所致；周围性甲减（甲状腺激素抵抗综合征），由甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致。根据病变部位分类原发性甲减（甲状腺本身病变）占全部甲减的95%以上；常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）TSH或TRH分泌减少所致；常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致根据病因分类药物性甲减手术后甲减放射碘治疗后甲减特发性甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减根据甲减起病时年龄分为三类呆小症（又称克汀病），功能减退始于胎儿期或新生儿期；幼年型甲减，功能减退始于发育期或儿童期；成年型甲减，功能减退始于成人期。根据甲状腺功能减低的程度分类临床甲减（overthypothyroidism）亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism）二、临床表现病史甲状腺手术甲亢放射碘治疗Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等常见临床表现一般表现心血管系统呼吸系统消化系统血液系统神经系统运动系统生殖系统甲减一般表现•疲乏无力、畏寒、少汗、皮肤干燥、粗糙•表情淡漠、反应迟钝、倦怠、思睡•粘液性水肿–声音嘶哑、体重增加•皮肤苍黄、毛发稀疏、脱落心血管系统•心动过缓、心脏扩大，心输出量减低•心包积液•收缩压下降、舒张压升高•甲减心脏病–心肌改变或心包积液呼吸系统呼吸动力减弱呼吸中枢反应减弱呼吸肌无力气道阻塞加大粘液性水肿使气道狭窄阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、呼吸衰竭消化系统•食欲减退•胃酸分泌减少•肠蠕动减弱腹胀、便秘血液系统•血红蛋白的合成减少•月经过多使铁丢失过多•肠道吸收减少–铁、叶酸、维生素B12神经系统•记忆力及注意力减退、感觉异常、麻木、刺痛、嗜睡、严重者昏迷•小脑共济失调•肌腱反射迟钝•脑电图α波活动及幅度减低，曲线平坦运动系统•肌肉挛痛、无力、感觉异常•关节僵硬、关节腔积液•粘蛋白在神经外堆积→腕管综合征生殖系统月经过多性欲减退、阳痿、月经不调、不育FSH和LH分泌减少、雌激素前体转化减少溢乳TRH升高→泌乳素升高地方性甲状腺肿呆小症（克汀病）地方性呆小症因母体缺碘，供应胎儿的碘不足，以致甲状腺激素合成不足。造成不可逆的神经系统损害散发性呆小症可能为胎儿甲状腺发育不全或缺如或由于先天性各种酶的缺乏，使胎儿甲状腺激素合成发生障碍。克汀病神经型粘液型克汀病亚临床克汀病三、实验室检查血清促甲状腺激素（TSH）原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关亚临床甲减仅有TSH增高血清TT4、FT4、TT3、FT3甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标TPOAb的意义较为肯定实验室诊断轻、中度正色素性贫血血清总胆固醇升高心肌酶谱可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌乳素瘤鉴别其它检查四、诊断疑似甲减（病史、症状、体征）FT4、TSH正常FT4低、TSH高FT4低、TSH低周围性甲减原发性垂体或下丘脑性TRH兴奋试验反应过高无反应延迟反应（∆TSH25mU/L）（∆TSH2mU/L）（高峰后移）原发性甲减垂体性甲减下丘脑性甲减甲减的诊断思路五、治疗临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。治疗目标•病因治疗–禁碘、补碘、停用抗甲状腺药物等•甲状腺激素替代左甲状腺素钠（L-T4）（主要）甲状腺片成人甲减的替代治疗–依甲减程度、年龄、附带疾病决定起始计量及调整计量的周期，逐渐增至足量•12.5→25→50→75→100µg/d–垂体功能低下时宜先用皮质激素–补充B族维生素–在寒冷季节应适量增加甲状腺制剂用量剂量取决于患者的年龄和体重成年患者L-T4替代剂量1.6-1.8µg/kg/天儿童需要较高的剂量，大约2.0µg/kg/天老年患者则需要较低的剂量，大约1.0µg/kg/天妊娠时的替代剂量需要增加30-50%甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.2µg/kg/天服药方法一般从25-50μg/天开始，每月增加12.5-25µg，直到达到治疗目标缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病影响T4的吸收的因素•肠道吸收不良，氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等加速L-T4的清除的药物•苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以甲状腺激素制剂对等剂量甲状腺片(mg)L-T4(µg)L-T3(µg)152512.5305025601005010015075120200100180300150疗效判断指标开始每4周查1次，正常后半年查1次，以后每年查1次有症状时可随时检查疗效及疗程•甲减表现明显改善及血FT4、TSH浓度恢复正常大约需1.5-2月时间。•约有1/2病人需要终身用药•周围组织对甲状腺激素抵抗引起者，外源性甲状腺激素需要量很大（L-T4600µg/d）孕妇甲状腺功能低下的治疗孕妇甲状腺功能低下（即使是轻微的低下）即可胎儿神经系统的损伤，智力低下怀孕后甲状腺激素的需要量增加40%每月需要复查TSH随着怀孕月份的增加，逐步增加甲状腺素的用量甲状腺激素的毒副作用•过量甲亢、心肌缺血、左心室肥厚、房颤、骨质疏松、谷丙转氨酶升高碘摄入量碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关碘超足量（MUI201-300μg/L）和碘过量（MUI＞300μg/L）可以导致自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率和发病率显著增加，促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减；碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲减。维持碘摄入量在尿碘100-200μg/L安全范围是防治甲减的基础措施。特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减的易感人群尤其重要。甲状腺功能减退症的特殊问题甲状腺功能减退症的特殊问题亚临床甲减妊娠与甲减粘液性水肿昏迷中枢性甲减甲状腺激素抵抗综合征甲状腺功能正常的病态综合征新生儿甲减亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism）亚临床甲减•临床前甲减、代偿性甲减、轻微甲减•血清FT4正常、TSH增高、无症状状态普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%。美国为4-8.5%我国为3.1%患病率随年龄增长而增高，女性多见。超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。亚临床甲减TSH测定干扰存在抗TSH自身抗体可以引血清TSH测定值假性增高低T3综合征的恢复期血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是机体对应激的一种调整中枢性甲减的25%病例表现为轻度TSH增高（5-10mU/L）肾功能不全糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高生理适应暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30-50%其它原因引起的血清TSH增高血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化发展为临床甲减妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响主要危害亚临床甲减甲状腺激素替代治疗2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识TSH＞10mIU/L。主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。TSH处于4.0-10mIU/L之间。不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH4-10mIU/L，TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容易发展为临床甲减。。部分学者建议在高危人群中筛查本病即60岁以上人群有甲状腺手术放射碘治疗史者有甲状腺疾病既往史者有自身免疫疾病个人史和家族史者亚临床甲减的筛查粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造成多见于老年患者通常由并发疾病所诱发预后差，死亡率达到20%临床表现嗜睡、精神异常，僵木甚至昏迷。皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等治疗去除或治疗诱因补充甲状腺激素保温伴发呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸低血压和贫血严重者输注全血静脉滴注氢化可的松200-400mg/天其它支持疗法中枢性甲减（centralhypothyroidism）中枢性甲减本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现TSH减低TT4减低但是约20%病例的基础血清TSH浓度也可以正常或者轻度升高（10mU/L）中枢性甲减患病率0.005%高发年龄在儿童和30-60岁成人病因先天性–垂体发育不全–中线发育缺陷儿童：颅咽管瘤成人：–垂体大腺瘤–垂体接受手术和照射–头部损伤–Sheehan综合征–淋巴细胞性垂体炎等–接受多巴胺治疗时–长期L-T4替代的患者中枢性甲减与原发性甲减鉴别基础TSH中枢性减低原发性升高中枢性甲减（主要是下丘脑原因的甲减）表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH试验鉴别下丘脑性甲减，TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态至120分钟垂体性甲减TRH试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）甲状腺激素抵抗综合征亚型全身型（GRTH）垂体选择型（PRTH）外周组织选择型（perRTH）病因位于3号染色体的编码甲状腺受体β链（TRβ）基因发生点突变，导致T3与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低这种突变的发生率1/50,000全身型（GRTH）临床表现有甲状腺肿、生长缓慢，发育延迟，注意力不集中，好动和静息时心动过速无甲减的临床表现，主要是被增高的甲状腺激素所代偿75%患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传血清TT4，TT3，FT4、增高（从轻度增高到2-3倍的增高）。TSH增高或者正常全身型（GRTH）与垂体TSH肿瘤鉴别：TRH刺激后TSH增高T3抑制试验时血清TSH浓度下降血清α亚单位与TSH的摩尔浓度比例＜1垂体MRI检查无大腺瘤垂体选择型（PRTH）临床表现有轻度甲亢症状本病的外周T3受体是正常的，仅有垂体的T3受体选择性缺陷。这种缺陷导致T3浓度升高不能抑制垂体的TSH分泌。垂体不适当地分泌TSH，引起甲亢和甲状腺肿实验室检查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常本病主要与垂体TSH肿瘤鉴别依靠TRH刺激试验和垂体MRI鉴别甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、PTU、心得安，含碘造影剂等。ESS发生机制Ⅰ型脱碘酶（D1）活性抑制，Ⅲ型脱碘酶（D3）活性增强D1负责T4外环脱碘转换为T3D3Ⅲ型脱碘酶有两个功能T4转换为rT3T3脱碘形成T2临床表现临床没有甲减的表现实验室检查–血清TT3减低，rT3增高–血清TT4正常/轻度增高，FT4正常/轻度增高–血清TSH正常–疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关–严重病例可以出现TT4和FT4减低，TSH仍然正常，称为低T3-T4综合征治