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原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2020版)福鼎市医院泌尿外科整理•为规范原发性醛固酮增多症(primaryaldosteronism,简称原醛症)的诊断和治疗,中华医学会内分泌学分会经专家讨论,完成了2016版共识的更新。•本共识采用国际上通用的表述推荐强度及证据质量的方法。强推荐使用推荐和数字1表示,弱推荐使用建议和数字2表示。证据质量:●○○○,表示极低质量证据;●●○○,表示低质量证据;●●●○,表示中等质量证据;●●●●,表示高质量证据。通常按照强推荐规范进行处理利大于弊,弱推荐则需要依据患者个体情况来决定最佳方案。原醛症概况•一、定义•原醛症指肾上腺皮质自主分泌醛固酮,导致体内潴钠排钾,血容量增多,肾素-血管紧张素系统活性受抑制,临床主要表现为高血压和低血钾。研究发现,醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素,与原发性高血压患者相比,原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重,因此早期诊断、早期治疗就显得至关重要。二、患病率•过去几十年,原醛症一直被认为是少见病,在高血压人群中不到1%。随着诊断技术的提高,特别是血浆醛固酮与肾素活性比值(ARR)被用作原醛症筛查指标后,相当一部分血钾正常的原醛症患者得以发现并确诊。国外报道,在1、2、3级高血压患者中,原醛症患病率分别为1.99%、8.02%和13.2%;而在难治性高血压患者中,其患病率更高,约为17%~23%。国内相关研究报道较少,在亚洲普通高血压人群中,其患病率约为5%。2010年由中华医学会内分泌学分会牵头,在全国11个省19个中心对1656例难治性高血压患者进行了原醛症的筛查,报道其患病率为7.1%。新近文献报道,原醛症在新诊断高血压中的发生率超过4.0%。由此可见,对高血压特别是难治性高血压及新诊断高血压人群进行原醛症的筛查对临床工作有着现实的指导意义。三、病因分类醛固酮瘤35%特发性醛固酮增多症60%原发性肾上腺皮质增生2%家族性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症1%家族性醛固酮增多症Ⅱ型(CLCN2)6%家族性醛固酮增多症Ⅲ型(KCNJ5)1%家族性醛固酮增多症Ⅳ型(CACNA1H)1%分泌醛固酮的肾上腺皮质癌1%异位醛固酮分泌瘤0.1%原醛症筛查•一、筛查对象•高血压、低血钾曾被认为是原醛症最典型的临床表现,但一些研究表明,只有9%~37%的原醛症患者存在低钾血症,由于其灵敏度和特异度较低,低钾血症已不能作为筛查原醛症的良好指标。是否对所有高血压患者进行原醛症筛查,目前说法不一,考虑到仅从低血钾患者中进行原醛症筛查可能遗漏大量患者,国外也有学者建议对所有高血压患者进行筛查,但这势必增加医疗成本与花费。推荐:对以下人群进行原醛症筛查(1|●●●○)•1.持续性高血压(150/100mmHg,1mmHg=0.133kPs)者;使用3种常规降压药(包括利尿剂)无法控制血压(140/90mmHg)的患者;使用≥4种降压药才能控制血压(140/90mmHg)的患者及新诊断的高血压患者。•2.高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者。•3.高血压合并肾上腺意外瘤的患者。•4.早发性高血压家族史或早发(40岁)脑血管意外家族史的高血压患者。•5.原醛症患者中存在高血压的一级亲属。•6.高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停的患者。二、筛查方法-血浆醛固酮与肾素活性比值•1981年Hiramatsu等首次采用血浆醛固酮与肾素活性比值(ARR)作为原醛症筛查指标,成功地从348例高血压患者中筛查出9例醛固酮瘤患者。随后,有研究利用ARR对包括血钾水平正常者在内的高血压人群进行筛查,结果发现该病的检出率增加了10倍,而且这一方法可以在血醛固酮水平处于正常范围时对原醛症作出早期诊断。•推荐:将血浆醛固酮与肾素活性比值(ARR)作为原醛症首选筛查指标(1|●●●○)。1.筛查前准备:•(1)尽量将血钾纠正至正常范围。•(2)维持正常钠盐摄入。•(3)停用对ARR影响较大药物至少4周,包括醛固酮受体拮抗剂(安体舒通、依普利酮)、保钾利尿剂(阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米)及甘草提炼物。•(4)需注意血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)等类药物可升高肾素活性,降低醛固酮,导致ARR假阴性,因此,需停用上述药至少2周再次进行检测;但如服药时肾素活性1ng·ml-1·h-1或低于正常检测下限同时合并ARR升高,考虑原醛症可能大,可维持原有药物治疗。•(5)如血压控制不佳,建议使用α-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB(表2)。•(6)如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用β-受体阻滞剂,建议临床医师根据患者情况决定是否停药。•(7)口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度(DRC),一般无需停服避孕药物,除非有更好更安全的避孕措施。表2在筛查及确诊试验中可用于控制血压且对肾素-血管紧张素系统影响较小的药物药物名称分类常用剂量注意事项维拉帕米缓释片非二氢吡啶类钙离子拮抗剂90~120mgbid可以单用或与此表中其他药物联合使用肼屈嗪血管扩张剂10~12.5mgbid,根据需要逐渐加量小剂量开始可减少头痛、面红、心悸等不良反应哌唑嗪α-受体阻滞剂0.5~1mgbid或tid,根据需要逐渐加量注意体位性低血压多沙唑嗪α-受体阻滞剂1~2mgqd,根据需要逐渐加量注意体位性低血压特拉唑嗪α-受体阻滞剂1~2mgqd,根据需要逐渐加量注意体位性低血压2.采血条件:•(1)清晨起床后保持非卧位状态(可以坐位、站立或者行走)至少2h,静坐5~15min后采血。•(2)采血需小心,尽量避免溶血。•(3)待测血浆肾素活性(PRA)的标本在送检过程中需保持冰浴;而待测直接肾素浓度(DRC)的标本在送检过程需保持室温(不要将采血管置于冰上,这样会使无活性肾素转换为活性肾素),离心后即刻将血浆冷冻保存。3.ARR影响因素•(1)年龄,年龄65岁,肾素较醛固酮降低明显,以致ARR升高。(2)性别,女性经前期及排卵期ARR较同年龄男性高,特别对于黄体期的女性患者,如检测的是DRC可能导致ARR假阳性。(3)最近饮食情况,低钠或高钠饮食会导致ARR假阴性或假阳性,因此在测定ARR时,应维持正常钠盐摄入,可通过测定尿钠浓度来反映。(4)采血时间、体位因素。(5)药物因素。(6)采血方法。(7)血钾水平。(8)血肌酐水平(肾功能不全会导致ARR假阳性)。3.1导致ARR假阳性或假阴性的药物因素药物因素对醛固酮影响对肾素影响对ARR影响β-受体阻滞剂↓↓↓↑(假阳性)中枢α2-受体阻滞剂↓↓↓↑(假阳性)非甾体类抗炎药↓↓↓↑(假阳性)排钾利尿剂→↑↑↑↓(假阴性)潴钾利尿剂↑↑↑↓(假阴性)ACEI↓↑↑↓(假阴性)ARB↓↑↑↓(假阴性)二氢吡啶CCB→↓↑↓(假阴性)注:ARR:血浆醛固酮与肾素活性比值;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素受体拮抗剂;CCB:钙离子拮抗剂3.1导致ARR假阳性或假阴性的其他因素其他因素对醛固酮影响对肾素影响对ARR影响血钾状态低血钾↓→↑↓(假阴性)高血钾↑→↓↑(假阳性)钠盐摄入低钠饮食↑↑↑↓(假阴性)高钠饮食↓↓↓↑(假阳性)年龄增长↓↓↓↑(假阳性)其他肾功能不全→↓↑(假阳性)妊娠↑↑↑↓(假阴性)肾血管性高血压↑↑↑↓(假阴性)恶性高血压↑↑↑↓(假阴性)4.检测技术:ARR-血浆醛固酮与肾素活性比值•ARR作为原醛症最常用筛查指标,已广泛应用于临床,特别是门诊开展随机ARR测定,可以很大程度上提高该病检出率,使部分患者得到早期诊断和治疗。•ARR测定包括醛固酮与血浆肾素活性的比值及醛固酮与肾素浓度的比值,目前采用放射免疫法测定血浆肾素活性PRA,通过单位时间单位体积内血管紧张素原转变为血管紧张素Ⅰ的数量,间接反映血浆中的活性肾素水平。•然而,PRA测定会受血管紧张素原浓度、样品预处理、培养时间、pH值或其他因素的影响。直接肾素浓度DRC•近年来,许多医院开展了全自动化学发光免疫分析法测定DRC,该方法不受血管紧张素原浓度的影响,样品处理简单,检测快速,稳定性和重复性好,易于标准化。•目前,DRC检测方法正在不断改进中,国内研究报道采用化学发光法测定醛固酮和DRC,结果显示立位醛固酮/DRC比值筛查原醛症受试者工作特征曲线下面积为0.980;立位醛固酮(ng/dl)/DRC(mU/L)切点为4.3,灵敏度及特异度均大于90%,提示立位醛固酮/DRC作为原醛症筛查指标具有较好价值。•究竟DRC能否取代PRA成为一线的检测方法,还需进行大规模的临床试验或人群研究。醛固酮测定及单位换算•醛固酮是影响ARR测定的另一重要因素,大多数中心采用放射免疫法测定血醛固酮及尿醛固酮。•由于血浆肾素活性(PRA)、直接肾素浓度(DRC)及醛固酮检测单位各不相同,因此在统计数据时,必须在不同单位间进行换算。•醛固酮常用单位为ng/dl(1ng/dl=27.7pmol/L,1ng/dl=10pg/ml),PRA常用单位为ng·ml-1·h-1(1ng·ml-1·h-1=12.8pmol·L-1·min-1),而DRC常用单位为mU/L,PRA(ng·ml-1·h-1),与DRC(mU/L)之间的转换系数为8.2。ARR的切点•但ARR也存在一定局限性,如患者肾素水平低(如PRA为0.1ng·ml-1·h-1),醛固酮水平也低(如5ng/dl),得出ARR结果会明显升高,这种情况通常不符合原醛症诊断。•为应对这一问题,一些研究者在筛查标准中加入了要求醛固酮15ng/dl这一条件。•由于缺乏统一的诊断流程和检测方法,ARR的切点值变化范围非常大,值得注意的是年龄、性别、饮食、体位、血钾及肌酐等都是影响ARR的重要因素,因此对ARR切点应考虑分层推荐,建议实验室可根据情况制定相关特异度切点,•在没有条件获得上述切点时,可采用常用切点即指南或共识推荐的切点;根据国外2016年《原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南》,当检测的肾素活性和醛固酮浓度单位分别是ng·ml-1·h-1和ng/dl时,最常用的ARR切点为30;当检测的肾素浓度和醛固酮浓度单位分别是mU/L和ng/dl时,最常用的ARR切点为3.7(表4)。表4经不同单位醛固酮、PRA、DRC计算而得的ARR常用切点醛固酮PRADRCng·ml-1·h-1pmol·L-1·min-1mU/Lng/Lng/dl201.62.43.8302.53.75.7403.14.97.7pmol/L7506091144100080122192注:PRA:血浆肾素活性;DRC:直接肾素浓度;ARR:血浆醛固酮与肾素活性比值原醛症确诊•对于ARR阳性患者,推荐进行≥1种确诊试验以明确诊断,•不建议在明确诊断前直接进行疾病亚型分类(1∣●●○○)。•但对于合并自发性低钾血症、血浆肾素水平低于可检测水平且醛固酮20ng/dl的患者,建议直接诊断原醛症而无需进行额外的确诊试验(2∣●○○○)。•目前主要有4种确诊试验,包括口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水试验及卡托普利试验(表5)。这4项试验各有其优缺点,临床医生可根据患者实际情况进行选择。1.生理盐水试验•方法:试验前必须卧床休息1h,4h静滴2L0.9%氯化钠溶液,试验在晨8:00~9:00开始,整个过程需监测血压和心率变化,在输注前及输注后分别采血测血浆肾素活性、血醛固酮、血皮质醇及血钾。•结果判断:生理盐水试验后血醛固酮大于10ng/dl原醛症诊断明确,小于5ng/dl排除原醛症,如为5~10ng/dl,则须根据患者临床表现、实验室检查及影像学表现综合评价。•评价:是目前国内比较常用的原醛症确诊试验,但由于血容量急剧增加,会诱发高血压危象及心功能衰竭,因此对于那些血压难以控制、心功能不全及有低钾血症的患者不应进行此项检查。近年文章报道,坐位生理盐水试验较卧位生理盐水试验诊断原醛症灵敏度更高。2.卡托普利试验•方法:坐位或站位1h后口服5
本文标题:原发性醛固酮增多症诊断-治疗的专家共识(2020版)
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