手术室工作制度及安全管理制度(应急预案)2

1成都沙河堡医院手术室工作制度、安全管理应急预案及措施2目录第一章手术室工作制度……………………………………………………………………（4）一、手术室工作制度…………………………………………………………………………（4）二、手术室参观制度…………………………………………………………………………（4）三、手术室消毒隔离制度……………………………………………………………………（5）四、手术物品清点制度………………………………………………………………………（6）五、手术病人查对制度………………………………………………………………………（8）六、手术中安全用药制度……………………………………………………………………（10）七、手术输血查对制度………………………………………………………………………（12）八、手术室安全管理制度……………………………………………………………………（14）九、手术安全核查制度………………………………………………………………………（15）十、手术室交接班制度……………………………………………………………………（16）十一、手术室接送患者制度…………………………………………………………………（17）十二、手术病人术前访视制度………………………………………………………………（19）十三、手术标本管理制度……………………………………………………………………（20）十四、手术器械（包括植入物）管理制度…………………………………………………（21）十五、特殊感染手术管理制度………………………………………………………………（21）十六、手术室护士准入制度…………………………………………………………………（26）十七、手术室医疗废物运送工作指引………………………………………………………（28）十八、术后器械处理工作流程………………………………………………………………（29）十九、护士工作职责及工作指引……………………………………………………………（29）第二章手术室安全管理应急预案及措施……………………………………………………（33）第一节应急预案……………………………………………………………………………（33）一、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序………………………………………(33)二、大面积创伤出血性休克患者的应急预案………………………………………………(33)三、手术中病人休克应急预案………………………………………………………………(34)四、手术室高频电刀灼伤的防范、处理预案………………………………………………(34)五、物品清点误差应急预案…………………………………………………………………(34)六、发生输血反应时的应急预案及程序……………………………………………………(35)七、发生输液反应时的应急预案及程序……………………………………………………(35)八、医护人员发生锐器损伤的应急预案及程序……………………………………………(36)九、手术室发生意外伤害事件应急预案及程序……………………………………………(37)十、接送病人途中出现意外应急预案………………………………………………………(38)十一、突然停水应急预案……………………………………………………………………（38）十二、手术中突然停电的应急预案及程序……………………………………………………(39)十三、泛水应急预案……………………………………………………………………………(40)十五、地震应急预案……………………………………………………………………………(41)十六、手术室应对传染病或特殊感染手术的应急预案………………………………………(43)第二节安全管理措施………………………………………………………………………(44)一、接送病人的安全管理措施…………………………………………………………………(44)二、手术体位的安全管理措施…………………………………………………………………(46)三、物品清点的安全管理措施…………………………………………………………………(47）（一）确保清点物品数目的准确………………………………………………………………（47）3（二）防止器械纱布等遗留体腔……………………………………………………………（48）四、电刀使用的安全管理措施………………………………………………………………（49）（一）病人的保护……………………………………………………………………………（49）（二）正确使用负极板………………………………………………………………………（49）（三）正确使用电刀手柄……………………………………………………………………（50）（四）设备的使用及保养………………………………………………………………………（51）4第一章手术室工作制度一、手术室工作制度1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则。进手术室时必须更换手术室的鞋帽，隔离衣及口罩，并保持室内肃静和整洁。2、手术室的药品、器材、敷料，均应由专人负责保管，放在固定位置。手术室器材一般不得外借，如外借时需经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒应有专人专柜保管。3、无菌手术与有菌手术分室进行，如无条件,先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点器材，敷料等数，术后应及时做好整理工作。4、负责保存和送检手术采集的标本。5、手术室应每周卫生大清扫一次。每月做微生物监测一次。6、手术室对施行手术的病人应详细登记，接月统计上报。7、手术通知单需术前一天交手术室，以便准备，急诊手术通知需主治医师或值班医师签字。二、手术室参观制度1、凡参观手术者，院外者需经医务科许可进行登记。院内医生、护士因工作和学习需要参观手术者需先和手术室联系，经同意后方可进入。手术通知单上注明参观人数。2、参观者戴好口罩、帽子，更换手术室拖鞋并穿参观衣，并严格遵守手术室各项规章制度。3、参观者应严格遵守无菌原则。站在指定地点，不得站距手术台太5近，不得任意游走及出入。4、每室参观人数不宜过多，各手术室可根据面积大小指定容纳人数。5、保持室内清洁、安静，参观结束后，所有用物归原。三、手术室消毒隔离制度1、手术室布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，各区域标志明确。2、手术室工作人员着手术室洗手衣不得出手术室，外出更换工作服，着工作服不得进入半限制区、限制区。3、无菌物品需写明灭菌日期，物品名称、打包人姓名，有灭菌指示胶带，灭菌有效期为7天，专柜存放（无菌物品存放离地面20cm,离墙壁5cm离天花板50cm）。4、凡一次性使用无菌物品要专柜存放，每日早交班后检查有效期。5、手术室器材和物品应一人一用一灭菌，采用高压蒸汽灭菌。备用缝针、纱布、洗手毛巾等采用小包装压力蒸汽灭菌。6、无菌干空镊使用一人一用一消毒，每4小时更换一次，无菌辅料使用后注明开启时间，开启后使用不超过24小时无菌溶液开启后使用不超过24小时，并注明开启时间及签名。7、麻醉用具一人一用一消毒或一更换，如：喉镜用后先用清水冲洗然后用75%的酒精擦拭消毒备用；氧气面罩一人一用一更换。8、手术间的消毒：物表与地面每日早晨用500mg/L含氯消毒液湿扫手术间的空气：主要采用吸附式静电除菌器，早晨手术开始前消毒2小时。全天工作结束后，空气、物表及地面按早晨的消毒法6进行消毒。办公区的空气采用紫外线消毒，有消毒时间累计及强度监测，累计时间超过1000小时要更换，每半年紫外线强度监测一次，强度低于70uw/cm2更换灯管。9、严格控制手术室参观人数，每一手术间应根据面积大小制定参观人数。（根据本院的情况每各手术间参观人员不超2人）10、洗手毛刷一人一用一灭菌，用后及时浸泡消毒，高压灭菌。11、感染手术、隔离病人，手术通知单上应注明情况，严格隔离管理。术后器械去污后用双层包布包好放入专用感染性垃圾袋内并详细注明时间、地点及感染性质，放入密闭专用感染器械箱内，由供应室回收处理。手术间的物品用2000mg/L含氯消毒液擦拭物表、台面及地面，擦拭后进行空气消毒。12、手术后产生的医疗废物按要求做好分类，按规定处置。并做好医疗废物的交接登记。13、接送病人的平车每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，车轮每次使用后清洁，车上物品每次用后更换保持清洁。14、手术室每周进行术间及办公区域大扫除一次。每周五进行手术室专用拖鞋的清洁及用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，冲洗、晒干备用。15、每月环境卫生学监测一次，并认真做好监测记录。四、手术物品清点制度1、手术开始前的登记（1）洗手护士整理器械桌时，按次序清点器械、缝针、纱布、纱垫。7（2）清点时洗手护土与巡回护士共同清点，在登记本上清点1项登记1项。（3）清点全部完毕，洗手护士核对登记数字准确后开始手术2、术中管理（1）手术开始时，不管是否须清点数字的手术，均要把地盆及手术间的纱布、棉球、纱垫—类的清点物品清理干净，收出手术间。（2）手术台上已清点的纱布、纱垫一律不得剪开使用。（3）台上用过的纱球、棉片、小敷料等应放于台上，不得投人地盆内。（4）术中送冷冻切片病理检查用纱布，交巡回护士处理，并当即登记。（5）手术开始未清点数字，术中因各种原因扩大手术范围者，要及时清点物品，并按规定清点、核对、登记。（6）凡术中增加清点范围内的物品，必须由巡回护士给予增加并由洗手、巡回护士共同清点，登记后洗手护士要核对所登数字。（7）术中纱布要按5块或10块计数拿到托盘上。（8）术中用过的纱布放在碗内，按5块计数，投至盆内。（9）洗手护士要提醒医生共同记住伤口内放置的纱布、纱垫的数目。8(10)洗手和巡回护士在手术的始终，均要注意观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。(11)注意监督医生不能向地下丢纱布、纱垫等，已丢下的巡回护士要及时收起。(12)术中用纱布较多时(一般30块以上)，巡回护士要及时清点，按10块1束整理好。(13)手术用的缝针用后要及时别在针板上，不得放在他处，断针要保存完整。3、关闭体腔前的清点(1)清点时主刀、洗手、巡回护士同时清点，清点1项巡回护士登记1项器械、缝针等，最后清点纱布、纱垫。（2）清点台下物品时，洗手护士必须与巡回护士同时清点。先清点台上，后台下次序（3）清点完毕，巡回护士与洗手护士核对登记数字，并记录清点时间。对数后告知医生，方可关闭伤口。（4）清点数字不对时，不得关闭伤口。如确实找不到，要向上级汇报，决定处理方案。五、手术病人查对制度1、手术室护士接病人时，与病区责任护士共同查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称、手术部位（左9右）及其标志物、术前用药、输血前八项结果（乙肝五项，HIV、HCV、梅毒）药物过敏试验与手术通知单是否相符，手术所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2、手术洗手护士检查手术器械、物品是否齐备，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。巡回护士查看病人体位摆放是否正确、合理，尽可能暴露术野和防止坠床和压疮。3、手术室巡回护士与麻醉医生手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告。4、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，器械是否齐备。凡进入体腔或深部组织手术时，手术前和术毕缝合前，洗手护士与巡回护士共同核对手术包内器械、敷料、缝针的数目，核对无误后，方可通知手术医生关闭切口，严防异物遗留。并记录在手术护理记录单上。5、手术留取的标本，妥善保管，洗手护士与手术者核对后交于巡回护士，填写标本登记本，交于病理科。10【手术病人查对工作指引】六、手术中安全用药制度1、手术中用药时需由麻醉医生和巡回护士共同核对后，方可使用2、手术中注射、输液时做好查对。注射、输液处置前查，处置中查、处置后查。对姓名、药名、剂量、浓度、用法、有效期。3、用药前检查药品质量，安瓿、注射液瓶有无裂痕，密封铝盖有无松动，药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符要求或标签不清者，不得使用。巡回护士（白班