静脉治疗中常见问题及应对措施

.静脉治疗中常见问题及应对措施LOGO.01留置针固定要点.LOGO留置针虽然操作简单，但临床上常常存在固定不规范现象。有研究显示，不规范现象包括但不限于：固定时未以穿刺点为中心、穿刺点被遮挡、张力性固定、敷料卷边、未U型固定或压迫静脉、未桥式固定肝素帽、肝素帽未高于导管头端、小标贴未在隔离塞尾端、未注明置管信息等现象。.1个中心5个要点LOGO应对方法肝素帽高于导管尖端高举平台法封管夹靠近穿刺点贴膜封闭隔离塞U型固定.操作要点：碘伏消毒皮肤，待干30～45秒，穿刺。穿刺成功后，注意U型无张力持贴膜，无张力垂放，对准穿刺点进行固定。贴上贴膜后，按照留置针走形对贴膜进行塑形固定。一个中心：贴膜以穿刺点为中心进行固定以穿刺点为中心.塑形手法：右手大拇指及食指顺着针的底座中心向下或向上按压，轻捏透明敷料下的导管接头突出部位及隔离塞，使透明敷料与接头、隔离塞和皮肤之间充分粘合。用指腹轻轻按压整片敷料，使皮肤与敷料充分接触。塑形之后撕掉贴膜上的那一层塑料保护膜，边撕边框边按压。.建议用无菌贴膜封闭隔离塞，这样可以使留置针穿刺点处于封闭状态，减少穿刺点感染的机会。也可以用记录胶带小标贴将隔离塞加强固定。要点1：贴膜封闭隔离塞隔离塞.要点2：延长管U型固定，Y型接口向外，避免对留置静脉造成压迫。U形固定延长管，是利用物理学U形连通器原理，当连通器内只有一种液体时，在液体不流动的情况下，U管左右两边压强相等，各容器中的液面保持相平。.延长管U型固定，将肝素帽固定在留置针软管尖端上方，输液结束将封管夹夹在靠近穿刺点位置，各个要点综合，可阻止血液回流，减少留置针回血、堵管等置管并发症，延长留置时间。要点3：肝素帽位置须高于导管尖端穿刺点导管尖端.肝素帽及Y型接口采用高举平台法固定，其目的是为了减少输液器材与皮肤之间的摩擦力，避免压力性损伤的发生，同时减少了输液过程中因重力作用导致牵拉引起的贴膜卷边的发生。要点4：固定时使用高举平台法高举平台法固定效果.研究显示，封管夹的位置影响留置效果。封管夹在静脉留置针的远段（延长管后2/3段）夹管，导管回血及堵塞发生率明显高于在静脉留置针的近段（延长管前1/3段）夹管，提示不同夹闭部位是导致留置针发生不同程度的回血、堵塞的因素之一。建议输液结束常规正压脉冲式封管后,应将封管夹夹闭在静脉留置针与延长管交接处。要点5：封管夹靠近穿刺点.封管夹总之，在临床工作中注意改进外周静脉留置针固定方法，能减少留置针的并发症，延长留置时间延长，减少了护士的工作量，提高患者满意度。.02冲封管.冲管时未充分冲洗干净。仅仅冲洗一个接头，封管后另一个接头内残留的药液回流至管腔。.欲解释这种现象，先来看看留置针的结构，目前临床上使用的留置针根据是否有封管夹分为开放式和密闭式，手术室等一些特殊科室用开放式留置针较多，大多数临床科室都使用密闭式留置针。《静疗规范》指出给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管。.密闭式留置针因具有两个接头，输液结束如果仅对一个接头进行冲管，另一个接头可有一部分残留药物。对特殊药物(如脂肪乳)，仅按常规冲管量很难完全冲洗管腔内残留的药液，对于该药应用大于20ml的量冲洗导管。.①2016INS指南规定每次输液之前，作为评估导管功能和预防并发症的一个步骤，应该冲洗和抽吸血管通路装置。②每次输液后，应冲洗血管通路装置，以便将输入的药物从导管腔内清除，降低不相容药物之间接触的风险。③建议最小量为导管系统内部容积的2倍（例如导管加附加装置），更大容积（如对外周血管通路VAD装置为5毫升，中心血管通路装置CVAD为10毫升）可以从腔内内移除更多纤维蛋白药物沉淀和其他碎片。应对方法.④选择冲管容积时应考虑的因素包括导管的类型和大小、患者的年龄、输液治疗的类型，血液成分、肠外营养剂和其它粘稠溶液的输注可能需要更大的冲洗量。⑤图片中输液所用的药物为脂肪乳，冲管时应使用更多的冲管液，且两个接头均应冲洗。当然，对于严格限制液体量的新生儿，早产儿，护理人员应和医生团队全面评估，综合分析。.03回血.临床工作中经常可看到明明封了管，可仍有回血，如下图：原因：1、未正压封管2、封管后患儿过度用力.1.输液结束应脉冲式冲管正压封管，封管量等于血管通路装置和附加装置的内部容积加20%。正压接头在分离的一瞬间产生正压，非正压接头在分离时产生回血。因此，输液结束时应根据所用输液接头的类型，运用正确的手法夹闭封管夹。正压接头封管后先分离后夹闭，非正压接头先夹闭，再分离。肝素帽先夹闭后分离。开放式留置针+非正压接头需带液拔针。应对方法.2.封管夹靠近穿刺点。夹闭封管夹时，单手夹闭。指板夹不宜用双手前后夹闭，可在夹闭时产生负压，造成回血。3.加强对患儿及家属的宣教，穿刺侧肢体勿过度用力，不剧烈活动，衣物应松紧适宜，睡眠时不压迫穿刺侧肢体。.03外滲篇.案例1.案例1：去甲肾上腺素外渗患者，男性，病情危重，在持续使用去甲肾上腺素过程中发生外渗，注射部位，皮肤苍白、发凉，针眼处皮肤坏死，如图所示。案例1夜间巡视病房时对输液部位评估不够，导致液体外渗后未及时发现。案例分析.加强评估及交接班，微量泵用药，特别注意观察。1.用酚妥拉明10mg+生理盐水20mL局部温湿敷，并用保鲜膜外裹使局部保持湿润状态，用烤灯保温，维持4小时。2.50%硫酸镁湿敷，外周保鲜膜包裹使其处于湿润状态，维持4小时，用利白素涂抹，用保鲜膜包裹，四小时更换。3.抬高肢体。皮肤坏死，用透明敷料贴敷，2天后治愈。处理过程改进措施案例1.案例2.案例2：多巴胺外渗患儿，男性，急性肺炎，心衰，在多巴胺微量泵维持过程中发生外渗，见左图。小静脉痉挛致局部皮肤苍白,患儿哭闹，诉局部疼痛。案例分析案例2.1.停止输液，拔除留置针。局部予利多卡因（利多卡因1mL+生理盐水4mL）封闭，水胶体透明贴外敷。2.30min后予酚妥拉明10mg+生理盐水20mL局部外涂，并用保鲜膜外裹使局部保持湿润状态，维持4小时。3.4小时后予50%硫酸镁行局部温热敷，并用保鲜膜外裹使局部保持湿润状态，维持至睡前（20:00）。4.睡前去除硫酸镁外敷，用温水洗干净局部。在药物外渗肿胀部位贴上水胶体透明贴。处理过程案例2.•抬高外渗肢体时务必高于心脏水平，可以促进静脉回流。•6月28日8:00评估：局部红肿及苍白区消退；•6月29日9:00评估：局部皮肤表现恢复正常，无肿胀，但沿静脉走向有压痛，NRS2分。提醒案例2.案例3.20%甘露醇外渗、碘安醇外渗：可用50%的硫酸镁加氟美松5毫克湿敷，用保鲜膜覆盖，再用利白素涂抹，4小时交替使用，24～48小时使肿胀消退。案例3.药物渗出（infiltrationofdrug）静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。药物渗出&药物外渗只因药物性质不同药物外渗（extravasationofdrug）静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。案例3.案例4.案例4：5月22日：夜班护士发现患者左手桡关节留置针的针眼处稍发红，当时给予拔除，当天下午输液完成后并未发现明显异常。患者自入院后多次输注碳酸氢钠、葡萄糖酸钙等碱性液体及高渗性液体。案例45月23日：针眼处周围6*6cm左右面积出现红肿现象，给予碘伏消毒、硫酸镁湿敷并涂抹利白素，期间未见好转，红肿更加严重，面积扩大、皮温增高，未述疼痛。5月26日：给予强制患肢抬高，先用碘伏消毒患处再用生理盐水清洗干净，25%硫酸镁10毫升+低塞米松5毫克湿敷，三小时更换一次，两次湿敷后红肿明显减轻。.5月26日1:005月27日06:005月30日8:00案例4目前还在继续治疗观察中