肾脏替代治疗

肾脏替代治疗基础知识贝朗爱敦临床支持尹佳2肾脏位置左肾右肾右输尿管左输尿管膀胱3肾脏功能肾脏的功能是什么？4肾脏功能1.清除代谢废物2.分泌生物活性物质1)含氮废物2)水3)电解质：钾离子、氢离子、磷1)活性维生素D3－骨代谢相关2)促红细胞生成素－贫血相关3)肾素－血压5血液中代谢废物的分类食物水能量水钾离子氢离子磷酸盐其他蛋白大分子物质尿素、肌酐、尿酸小分子物质抑制性肽类中分子物质含氮代谢产物尿毒症毒素6血液中代谢废物蓄积引起的并发症尿毒症毒素水钾离子氢离子磷尿素、肌酐、尿酸小分子物质抑制性肽类（β2微球蛋白、瘦素、甲状旁腺素等）中分子物质营养不良、顽固性高血压、继发性甲旁亢、贫血恶心、呕吐、瘙痒、乏力、嗜睡、蛋白合成障碍高血压、心力衰竭高钾血症、心律失常酸中毒骨病、继发性甲旁亢蓄积引起并发症7代谢废物清除的评价尿毒症毒素水钾离子氢离子磷尿素、肌酐、尿酸小分子物质抑制性肽类（β2微球蛋白、瘦素、甲状旁腺素等）中分子物质GFR(肾小球滤过率医生以此作为评价肾功能的指标。通过测量血肌酐来计算.KT/V医生以此作为评价透析治疗效果的指标.通过治疗过程中尿素变化来计算.82010.6603015GFR慢性肾病分期12345肾脏替代治疗并发症症状明显可能出现并发症有其他肾脏病的指标:蛋白尿、血尿、或其他组织学证据K/DOQICKDStagingK/DOQI肾病分期按肾小球率过率分级909肾脏功能肾脏的如何清除代谢废物？10肾脏的滤过与重吸收功能2010.6肾小球滤过功能肾小管重吸收功能肾小管分泌功能组织间液静脉11肾脏滤过膜DetailoftheCapillaryWall毛细血管壁-滤过膜-近端肾小管入球小动脉出球小动脉毛细血管襻毛细血管内侧--血液侧-毛细血管外侧-尿液测-保证有益物质不会流失（白蛋白等），疾病时受破坏。鲍曼氏囊12肾脏的滤过与重吸收功能180L－每天由肾小球滤过的液体量1.5L－每天真正的移除液体量1500L－每天通过肾动脉的血流量13慢性肾衰的治疗1.保守治疗2.肾替代治疗(1)肾移植血液透析腹膜透析(2)透析治疗14腹膜透析原理腹膜腹透液新鲜腹透液置入腹透管废液袋向腹腔内注入腹透液，通过弥散作用清除溶质，通过渗透作用清除水分。15肾移植连接肾动脉到盆腔内血管移植肾位于骨盆内连接移植肾与膀胱置于腹腔16血液透析治疗1.血管通路2.透析器3.透析机17Vascularaccess血管通路2010.6自体血管造瘘长期优势明显，但在使用前需要几周时间以使血管成熟。导管在插入后可以立即试用，但是寿命短。长期插管血管造瘘18如何合理选择治疗？根据病人情况做出选择血液透析腹膜透析肾移植19血液透析治疗20血液透析治疗质量影响因素质量影响因素是什么？21血液透析治疗质量影响因素治疗模式病人透析器前期治疗辅助治疗水质22血液透析空心纤维型透析器透析液流入端中空纤维束透析液流出端血液流入端血液流出端溶质通过中空毛细纤维壁进行转运透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。23评价透析器的指标1.超率系数（Kuf）：膜在每毫米汞柱跨膜压作用下每小时转运通过膜的液体的毫升数。透析膜对水的清除能力的评价超滤率=Kuf×TMPLOPS12：如果每小时清除1000ml的水，需要126mmHg的TMP。体内的Kuf会比体外的低5－30％24血液透析器分类滤器分类根据透析膜超滤系数分类低通量透析器平均孔径为1.3nm最大直径为2.5nmKuf10ml/mmHg·hr高效透析器Kuf(10～20)ml/mmHg·hr高通量透析器Kuf20ml/mmHg·hr平均孔径为2.9nm最大直径为3.5nm25评价透析器的指标2.溶质清除率：1)尿素(NW60)评价透析器的重要指标2)肌酐(NW113)体外试验总是与尿素成比例，意义不大。3)磷酸盐4)维生素B12(MW1355)5)Β2微球蛋白（MW11800）体外测定值存在疑问，不做常规报告26评价透析器的指标2.溶质清除率：6)透析器面积相关溶质转运系数(KoA)：可以简单认为KoA是在血液和透析液速度无限大时，透析器最大可能的清除率的ml/min数值。一般为尿素的质量转移面积系数通过尿素的清除率来计算（计算公式详见：透析手册第四版.人民卫生出版社；774）KoA值的范围：KoA〈500KoA〉700700〉KoA〉5007)蛋白漏出27透析器类型与尿素清除18028评价透析器的指标3.生物相容性：透析膜与血液反应后激活补体，中性粒细胞活化，血小板活化、内皮损伤。与膜材料相关纤维素膜：替代纤维素膜：羟基与醋酸盐结合纤维素合成膜：三价的氨基复合物的添加（血仿膜）合成膜：聚砜、PMMA（聚甲基丙烯酸酯）29评价透析器的指标4.内径，壁厚：临床意义不大，但影响透析器的有效性5.有效面积（M^2）：1.2，1.5，1.86.填充量（血室容积）一般为60－120ml30治疗模式病人透析器前期治疗辅助治疗水质血液透析治疗质量影响因素31血液透析治疗－物质清除的原理mmHgBBD1.弥散2.对流3.吸附32弥散－Difussion33对流－Convection34吸附－Adsorption3535H2OwatersolublemoleculesFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxHDHFHDF血液透析的治疗模式36HFStandardHDHDFKidney肾脏104ß2-MGC3a、C5aIT-1TNFVit.B12LipidABunCrUAclearance﹙ml/min﹚12080400101031020MW﹙Da﹚105AlbLps各血液净化模式清除率对比37血液透析指征1.慢性肾功能损伤：1)K/DOQI建议当GFR下降小于10.5ml/（min.1.73m^2）时应当开始透析治疗，除非患者在这种情况下尿量能维持正常因而物水肿、体重稳定、标准化蛋白氮出现率（nPNA）不小于0.8g/kg.d，并且没有尿毒症症状和体征。2.急性肾功能损伤：1)有症状的尿毒症（扑翼样震颤心包摩擦音、脑病）2)代谢性酸中毒（HCO3－〈15mmol/l）3)高血钾（血K+〉6～6.5mmol/l）4)容量负荷（高血压、左心衰、肺水肿等），且药物治疗无效。38血液透析（HD）DUFBLDDheaterheparinAVPASADlow-flux低通透析膜PV标准HD弥散清除为主膜表面积1.2～1.5m2QB(200～300)ml/minQD500ml/minTD(4～5)hr高效HD膜表面积1.5m2KoA=600ml/minQB(300～400)ml/minQD(1.5～2.0)×QBTD(2.5～3.0)hr39HDFKidney肾脏104ß2-MGC3a、C5aIT-1TNFVit.B12LipidABunCrUAclearance﹙ml/min﹚12080400101031020MW﹙Da﹚105AlbLpsHigh-efficiencyHD高效透析High-fluxHD高通透析各血液净化模式清除率对比40RheaterheparinAVPVPAUFBLDSAD血液滤过（HF）High-flux高通透析膜评价极佳的中、大分子量清除良好的透膜生物相容性相对复杂的透析技术费用较昂贵体液失衡等并发症特点高通量透析器或滤过器对流清除为主QB=250ml/minQi5000ml/hr不需要透析液41RheaterheparinAVPVPAUFBLDSADDheater血液透析滤过（HDF）特点高通量透析器对流+弥散清除QB=280ml/minQD≈2×QBQi5000ml/hr评价广泛的大、中、小等各种分子量溶质清除效果相对稳定的血液动力学状态极佳的透膜生物相容性较复杂的能自产（on-line）置换液等透机治疗费用相对昂贵42后置换的效应治疗效率高但血液浓缩，易凝血；毛超滤率/血流比≤30％43前置换的效应避免了血液浓缩，血细胞损伤，可减低抗凝剂需要量；但治疗效率降低为达到与后稀释相同的治疗效果，其置换液量要为血流量的1/2。44临床疗效1.HDF有更好的小分子及中分子物质清除；病人体内酸碱水平；更好的血液动力学稳定性；血红蛋白及营养水平FengDinget.al.J.ofNeph.Dia.Tran.Vol.9,No.5,Oct2000丁峰等肾脏病与移植透析杂志2000.第9卷第5期2.与普通透析比较，在线血液透析滤过显著增加了小分子及中分子清除，减少了透析中症状性低血压事件，未带来相关并发症RosaMunozet.al.Onlinehemodiafiltration:4yearsofclinicalexperience.HemodialysisInternational.Vol.10.Issues1.S28-S32,Jan.200645HDF的治疗指征●高超滤量●心血管不稳定●难治性高血压●清除中分子毒物●透析相关淀粉样变●尿毒性神经炎●高血磷症●尿毒性皮肤病低血压腕管综合症，关节炎，骨囊肿46临床考虑1.开始时间：可由临床根据症状决定2.治疗频率：1次/周或2周3.置换液量：取决于前或后稀释及血流速47治疗模式病人透析器前期治疗辅助治疗水质肾替代治疗的质量影响因素48透析液质量与透析质量•透析治疗每天使用大量水(每次四小时，透析液流量500－800ml/min则透析日使用透析液120－192L)，透析液在治疗中与血液仅相隔一层透析膜，内毒素有可能通过透析膜进入血液。•BommerJetal.,JAmSocNephrol,1996•随着透析技术的日益成熟，对病人透析质量及病人长期预后的要求不断提高，所以透析水质日益引发关注。ZhigangWangBloodPurification2ndedition2001•调查30个德国透析中心，17.8%的水微生物超标，12.2%的透析水及27.5%的透析液内毒素超标，结果与水处理法，透析液种类，使用透析机，消毒法不相关。应该定期检测内毒素，尤其是透析液的内毒素。•透析水污染R.Bambaueretal.,ASAIOJournal199449透析引发的慢性炎症反应•诱发细胞因子产生•急性反应：发热，休克等•慢性反应：淀粉样变营养不良氧化作用心血管病变长期生存下降B.Canaudetal.,BloodPurif,2000Bazetal.,1991GerhardLonnemann，BloodPurif,200050腕管综合症N.MedianusRetinaculumflexorum治疗方法:手术透析相关的预防:高通透析器合成膜高透析液流量AfteryearsofHD51腕管综合症发病率246810121416020406080100commondialysingfluid普通透析液pyrogenfreedialysingfluid高纯透析液（无热源）PatientswithoutCTSin%YearsofTreatment52在线血液透析滤过的要素1.OnlineHDFmachineOnlineHDF机2.Ultrapurefilter至少2个超净滤器3.Highfluxfilter高通透量透析器/滤器4.Besttousebicarbonatecartridge最好使用碳酸氢钠干粉筒53持续不卧床腹膜透析(CAPD)持续循环腹膜透析(CCPD)持续缓慢超滤(SCUF)持续动静脉血滤(CAVH)持续动静脉血液透析(CAVHD)持续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)持续静静脉血液滤过(CVVH)持续静静脉血液透析(CVVHD)持续静静脉高流量血液透析(CVVHFD)持续静静脉血液透析滤过(CVVHDF)腹膜透析(IPD)血液灌流(HP)血液浓缩血浆治疗(PEX,PAP)血液透析(HD)血液滤过(HF)血液透析滤过(HDF)连续治疗间歇治疗ICU中的血液净化技术54ICU