工伤受伤职工自述材料表-

所属部门证明人备注此表只限钢笔或签字笔填写，字体要工整清楚。工伤受伤职工自述材料本人签字（手印）：年月日部门领导签字（手印）：联系电话：贴身份证复印件事故发生地点:伤害部位及程度：事故详细经过（发生时间、地点、事故原因、救治过程）：身份证编号事故发生时间：姓名性别