上消化道出血

钩藤上消化道出血钩藤钩藤一、概念上消化道出血：屈氏韧带(TreitzLigment)以上，食道、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。上消化道大出血：数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭。死亡率10%，病因误诊率20%。钩藤二、病因病因：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃底静脉曲张，肿瘤。前三者占全部出血原因的90%。＊消化性溃疡：(Pepticulcer)首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相关。Du＞Gu,＊急性胃粘膜损伤：(Acuteerosiveandhemorrhagicgastrititis)急性出血性胃炎，应激性溃疡。＊门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂(Esophagusveinvarice)肝前性、肝性、肝后性钩藤二、病因＊上消化道肿瘤(Tumor)食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤＊邻近器管疾病；胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、纵隔肿瘤破入食道＊全身疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组织病。＊血管畸形：血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病＊其他：食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎、Zollinger-Ellison综合症钩藤三、临床表现：1.呕血与黑便(haematemesisandmelaena)是上消化道出血的特征性表现§二者关系：1.上消化道出血均有黑便，呕血不定2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以上出血，常有呕血。3.出血量大，速度快——呕血黑便出血量小，速度慢——黑便钩藤三、临床表现：2.失血性周围循环衰竭§症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。§体征：P↑（＞120次/分）脉压缩小（＜30mmHg）BP↓（收缩压＜80mmHg）皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意识模糊、尿量减少处理不及时——死亡。钩藤三、临床表现：3.贫血急性出血患者为正细胞正色素贫血。慢性失血呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即升高，出血后4-7天可高达5-15%，后逐渐降至正常。出血2-5小时，白细胞计数可达（10-20）*10^9/L，血止后2-3天恢复正常。钩藤三、临床表现：4.发热＜38.5ºC，持续3－5天机制：过去——肠道血液吸收后引起，但动物实验证明胃肠道注入血液并不引起发热。目前——周围循环衰竭及贫血因素致体温调节中枢功能障碍。钩藤三、临床表现：4.氮质血症血液BUN↑——肠源性氮质血症＜6.7mmoL/L出血后数小时开始上升，24-48小时达高峰，3-4日降为正常机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏排泄减少。钩藤四、诊断一）定性：确定是否上消化道出血1排除消化道以外的出血因素⑴排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。⑵排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。⑶排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。钩藤四、诊断一）定性：确定是否上消化道出血2判断是上消化道出血还是下消化道出血：呕血提示上消化道出血，血便大多来自下消化道出血。鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多有溃疡病，肝,胆疾患病史或有呕血史多有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史出血先兆上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃中、下腹不适下坠,欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或成形,无血块暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块钩藤四、诊断二）定量：出血量的估计1.粪便隐血试验阳性－每日出血量5mL↑;2.黑便－每日出血量50－100mL;3.呕血－胃内积血达250－300mL;4.一次出血量400mL↓－无全身症状；5.一次出血量400mL↑－头昏、心悸等；6.短期内出血量1000mL↑－周围循环衰竭。钩藤四、诊断三）出血是否停止的判断下列情况提示继续出血或再出血：1.反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红，肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显改善或改善后又恶化；3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上升；4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次上升。钩藤四、诊断四）可能再出血的判断1.48小时未再出血，再出血的可能性小；2.食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血再出血可能性大；3.出血量大、速度快者再出血可能性大；4.有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能性大。钩藤五、治疗一）一般措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察病情变化。定期复查血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容。钩藤五、治疗二）止血措施：1、非静脉曲张性上消化道出血1）药物：①抑酸药物：PPI奥美啦唑40mg/次静脉注射。机制：选择性地作用在胃壁细胞上，且抑制H＋-K＋-ATP酶的效果好，能阻断胃壁细胞分泌胃酸。24h内能够抑制90%的胃酸，并改善自然消化性溃疡的病程，降低并发症发生率。H2受体拮抗剂法莫替丁20mgQ12H静点机制：选择性阻断壁细胞膜上的H2受体，同时通过阻断组胺、五肽胃泌素、拟胆碱药和刺激迷走神经，减少胃酸分泌。钩藤五、治疗二）止血措施：1、非静脉曲张性上消化道出血1）药物：②去甲肾上腺素或凝血酶，或云南白药。去甲肾上腺素：去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每2～4小时1次，每20ml，可重复应用机制：使黏膜血管、胃壁小动静脉收缩止血。凝血酶：使纤维蛋白原变成纤维蛋白，加速血液凝固。钩藤五、治疗二）止血措施：2、静脉曲张性上消化道出血1）药物：①垂体后叶素：0.2～0.4U/Min。机制：减少内脏血流，减少门静脉入肝血流，减轻门静脉压力。副作用：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗塞。可用硝酸甘油舌下含服，每次一片，30分钟一次。钩藤五、治疗二）止血措施：2、静脉曲张性上消化道出血1）药物：②生长抑素：首剂250μg静脉注射，后250μg/h维持。奥曲肽：首剂100μg静脉注射，然后25～50μg/h维持。机制：减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌。③止血敏立止血等。机制：酚磺乙胺能降低毛细血管通透性，增强血小板的功能及粘合力，促进血小板释放凝血活性物质,减少血液渗出。血凝酶有类凝血酶样作用，能促进血管破损部位的血小板聚集，并释放一系列凝血因子。钩藤五、治疗二）止血措施：2、静脉曲张性上消化道出血④去甲肾上腺素、云南白药。2）三腔二囊管压迫止血。3）内镜止血：①注射硬化剂；②套扎。4）外科手术。钩藤五、治疗三）积极补充血容量：要点：1.快，大号针头，必要时锁骨下静脉插管；2.先用生理盐水、林格液、右旋糖酐及其他血浆代用品；3.及早输入足量全血－新鲜血；4.出多少，补多少：肝硬化补2/3,保持Hb90-100g/L；5.避免因输液、输血过快、过多引起肺水肿。钩藤五、治疗三）积极补充血容量：输血指征：1.改变体位出现晕厥、血压下降、心率增快；2.收缩压＜90mmHg(或较基础压下降25％）；3.Hb＜70g/L或MCV＜25%。钩藤单独使用止血药物来治疗上消化道出血，其疗效没有联合药物治疗的疗效好。因此，临床治疗上消化道出血需根据实际情况选择合理的药物联合治疗，同时提升患者的血容量，使药物的止血功能得到很好的发挥，从而提升临床治疗上消化道出血的疗效。钩藤thanks