CRRT治疗时机及剂量

CRRT的治疗时机及剂量合肥市第一人民医院ICU张琳概述什么是CRRTCRRT的基本作用原理CRRT的治疗时机CRRT的治疗剂量一、什么是CRRT？CRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗CRRT是采用每天连续24h或接近24h的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段CRRT特点血流动力学稳定-CRRT连续、缓慢、等渗等清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好的维持血流动力血的稳定性溶质清除率高-CRRT更加符合生理学的状况，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果-CRRT能使氮质血症控制在稳定水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高营养支持-IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足-CRRT不仅为营养支持准备了”空间”，同时控制了代谢产物的水平，代谢性酸中毒，为营养支持及静脉用药提供了充足的保障清除炎性介质-近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质，给治疗MODS带来了新观念CRRT的缺点需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高尚无确实证据说明CRRT可以改善预后二、CRRT的基本作用原理透析：弥散基础上的溶质清除滤过：对流基础上的溶质与水分清除吸附：炎性介质、内毒素目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-连续静静脉血液滤过ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-连续静静脉血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationSCUF的模式图CVVH的模式图CVVH前后稀释的比较前稀释后稀释滤器内血液稀释无稀释滤过分数低高滤器内凝血不易发生易发生滤过效率低高置换液需求高低CVVHD的模式图CVVHDF的模式图应用CRRT模式选择临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数SCUF和CVVH可用于清除过多液体为主的治疗CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者血液净化标准操作规程（2010版）三、何时开始CRRT？目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一Getting等报道：早期开始BUN42.6mg/dl比晚期BUN94.5mg/dl的生存率高39%-20%治疗时机对生存率的影响CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN=更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july000246810120255075100125清除率(GFR)inml/min血清肌酐(mg/dl)“肌酐正常范围”A.Jörres,U.Frei;Internist2001,42:379-403肾小球滤过率vs血清肌酐含量ADQI的ARF分级AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)groupARF分级系统RIFLERiskofrenalfailureInjurytothekidneyFailureofkidneyfunctionLossofkidneyfunctionEndstagerenalfailureRIFLE:ARF的标尺RiskInjuryFailureLossESRDIncreasedcreatininex1.5orGFRdecrease25%EndStageRenalDiseaseGFRCriteria*UrineOutputCriteriaUO.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrsUO.5ml/kg/hx12hrUO.5ml/kg/hx6hrIncreasedcreatininex2orGFRdecrease50%Increasecreatininex3orGFRdecrease75%HighSensitivityHighSpecificityPersistentARF**=completelossofrenalfunction4weeksKellumetal,CurrOpinCritCare2002早期开始RIFLE不同分级下CRRT疗效Bell,etal,NephrolDialTransplant2005合计衰竭损伤风险没有急性肾损伤住院死亡率住院时间（天数）ICU住院时间（天数）达到最大RIFLE级别后住院时间（天数）肾脏替代治疗连续性变量以中值（四分位数间距）表示，而分类变数则以百分数表示。LOS，住院时间；ICU，重症监护病房。*P=0.001在无急性肾损伤、RIFLE类风险、RIFLE类损伤及RIFLE类衰竭等四个子群之间在ADQI“RIFLE”分级中的患者结局参数Hosteetal,CritCare2006;10(3)R73住院死亡率:5.5%8.8%11.4%26.3%13.3%CRRT开始的时机对预后的影响Gettingsetal.,IntensiveCareMed1999全部早期开始晚期开始P值住院时间(天)50.3(43.4)46.2(37.0)50.3(47.4)0.46CRRT时间(天)19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5)0.45CRRT次数(天)18.8(16.3)17.6(15.2)19.6(17.1)0.55生存率(%)28.03920.30.04肾功能恢复(%)96.410091.60.25Gettings等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始CRRT对住院时间(LOS)、CRRT时间、肾功能恢复和生存率的影响进行了研究。虽然对大多数其他参数的影响并不显著，但最重要的参数（生存率）却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。CRRT开始时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。四、CRRT治疗剂量如何定义？治疗剂量是指CRRT过程中净化血液的总量治疗剂量目前尚无统一的标准，主要指标有24h的置换液总量、24h滤出液的总量、单位时间使用置换液的量（常以每小时每公斤体重置换液量来表示）等。这些方法均不能精确反应实际治疗剂量。目前多数学者用超滤率（ml/Kg/h）来表示治疗剂量（透析除外）CRRT剂量的争论“什么剂量对于ARF病人是足够的？”剂量——结局35ml/kg/h剂量优于20ml/kg/h45ml/kg/h治疗剂量可以改善脓毒症患者的存活率因此Ronco提出CRRT剂量应分为•“替代肾脏治疗的剂量”20-35ml/kg/h用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡•“治疗脓毒症的剂量”42.8ml/kg/h清除脓毒症和多脏器功能障碍综合征中炎症介质急性肾功能衰竭试验网络（ATN）研究英国皇家珀斯医院DavidMorgan博士2008发表ATN研究是一项包括1124例危重症患者的多中心、前瞻性、随机试验（2003-2007）研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组。根据贯序器官衰竭评估（SequentialOrganFailureAssessment,SOFA）评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式。NEnglJMed2008359(1):7-20强化治疗组:CVVHDF35ml/kg.hrorSLED6/w；IHD6/w稍强治疗组:CVVHDF20ml/kg.hrorSLED3/w；IHD3/w终点指标：60天全因病死率53.6%51.5%P=0.47NEnglJMed2008359(1):7-20结果显示强化治疗较非强化治疗组在60d全因死亡率，肾功能恢复以及减少其他脏器功能衰竭上无显著优势2005-2008前瞻随机平行对照研究（澳大利亚和新西兰35个ICU）CVVHDF，后稀释;透析液:置换液=1:1治疗剂量为40ml/kg/hr和25ml/kg/hrBFR150ml/min主要终点：90天病死率次要终点包括：28天病死率，ICU病死率，住院病死率，终止肾脏替代治疗，ICU住院日，总住院日，机械通气时间，肾脏替代治疗时间，90天时透析状态，新出现器官功能衰竭NEnglJMed2009361(17):1627-3844.7%vs.44.7%NEnglJMed2009361(17):1627-38结果显示：高剂量40ml/kg/h与低剂量25ml/kg/h比较并不能改善患者90d存活率CRRT剂量之争是背道而驰还是殊途同归？RENAL和ATN研究的阴性结果并不意味着RRT的治疗强度不重要a)RRT强度与预后关系密切b)仅表明，当达到一定的治疗剂量后，增加治疗强度不能进一步改善预后c)目前如何评价剂量及如何确定阈值剂量还并不清楚NEnglJMed2009361(17):1699-701结论多项研究结果不尽相同，可能与研究对象、溶质清除方式、时机、实际和处方治疗剂量不同等因素有关仅用危重症患者存活率来判断CRRT剂量与疗效的关系可能过于严厉可能仍需要进行以非预后指标为观察终点的临床研究进一步证实目前认为20-45ml/kg/h范围内的CRRT治疗剂量对AKI患者的预后并无明显影响尚无明确证据更高的CRRT治疗剂量能更有效，现仍建议在重症感染及感染性休克患者中选择35-45ml/kg/h的剂量，更高的剂量并不常规推荐