老年患者脊柱手术围术期的血液保护策略

老年患者脊柱手术围术期的血液保护策略副标题前言▪老年骨科患者围术期存在不同程度的贫血，极大地增加了术后感染及死亡的风险。因此，老年患者脊柱手术围术期血液管理尤为重要。观点（1）老年骨科手术患者围术期贫血发生率比以往想象中的高，要引起足够重视。（2）吸烟对出凝血影响明显，故强调术前戒烟的重要性。（3）骨科手术应尽可能采用微创操作，尽可能减少出血。（4）目前对于术前及术中自体血技术采用普遍偏低，要提高其推广应用。（5）老年患者围术期的血流动力学监测及目标导向液体治疗尤显重要。背景▪围术期失血和未纠正的术前贫血，增加了术后急性贫血的发生率。例如，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。围术期贫血可增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，还影响术后功能康复和生活质量。背景▪骨科手术及老年骨科手术特点背景▪围手术期贫血是术后短期内产生并发症、升高死亡率的主要原因之一。因此，对手术患者进行围手术期血液管理十分必要，因其能降低术中出血量，减少患者的输血风险。▪围术期血液管理是指在围术期各个阶段，采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率、提高手术安全性的目的。主要内容包括术前术后优化造血、术中减少出血、提高患者贫血耐受性及合理异体输血。术前管理策略（1）术前宣教▪除常规手术宣教内容外，针对老年骨科手术患者，要强调术前戒烟的重要性。研究发现，术前戒烟4周可降低49%术后并发症的发生风险。术前管理策略术前管理策略（2）术前手术风险评估▪生理能力与手术应激评分系统（E-PASS）、死亡率及并发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统（POSSUM），这两项系统评分均能较好地预测脊柱手术患者术后并发症的发生率和死亡率。E-PASS评分越高，脊柱手术后并发症发病率和死亡率越高。术前管理策略（3）术前血液管理相关评估及准备术前管理策略术前管理策略（4）术前血液管理策略术前管理策略术前管理策略▪术前自体输血工作包括预存自体输血（PABD）与血液稀释法自体输血（ANH）。主要用于关节置换术合并严重畸形，同期双髋、双膝置换术或翻修术，骨肿瘤手术，脊柱畸形矫形术和融合术等出血较多的手术。术前管理策略术中管理策略（1）优化手术操作脊柱外科手术需要将微创、精准的操作理念贯穿于手术全程。采用传统入路的骨科手术均应采用微创操作，并贯穿于手术全过程，保护肌肉和软组织，减少组织损伤，尽可能减少出血。①放体位时，需注意避免眼部受压，并使腹部悬空，减轻腹部受压，以减少术区出血。②术中应规范操作，对椎管内操作需常规使用双极电凝，以减少损伤和出血。术中管理策略（2）自体血回输▪术中自体血回输（ISA）是指将患者术中术野出血或体腔积血经回收器与回输机回收处理后，再回输至患者以满足其自身的血容量，并减少异体输血并发症的一种血液保护措施。▪对于术中预计出血量达到总血容量10%或＞400ml时，建议采用自体血回输。已有多项随机对照临床研究和循证医学meta分析证实，自体血液回输可有效降低成人骨科手术对同种异体输血的需求，且对患者的临床指标无不良影响，可广泛应用于脊柱畸形矫正术和融合术等预期出血量较多的手术。术中管理策略术中管理策略（3）控制性降压▪控制性降压是指为减少手术出血或防止高血压危象，给手术操作创造良好条件，减少输血量，保障患者安全，术中应用降压药物和技术人为地降低患者血压，并根据具体情况控制降压程度和持续时间的技术。术中管理策略术中管理策略（4）止血药物及抗纤溶药物的应用▪手术创伤导致纤溶亢进，抗纤溶药主要包括抑肽酶、6-氨基己酸及氨甲环酸（TXA），目前最常用的是TXA。有6项研究得出，氨甲环酸给药可使患者总失血量平均减少219ml。术中管理策略（5）围术期液体管理▪目标导向液体管理策略（GDT）是通过在实时监测心排血量的指导下，使用血管活性药物或补液，使心脏前负荷、后负荷、血管张力达到最优水平，保证重要脏器的灌注和氧供。▪容量充足的条件下，若平均动脉压（MAP）低于术前平静状态的80%，可考虑给予缩血管药物，直至MAP＞术前水平的80%。如果患者SVI＜25ml/m2，可以考虑给予正性肌力药。术中管理策略术中管理策略（6）异体输血▪参考2000年我国卫生部颁发的《临床输血技术规范》规定：Hb＞100g/L，一般不必输血；Hb＜70g/L，需要输血；Hb为70~100g/L，应根据患者的年龄、贫血程度、心肺功能情况、有无代谢率增高情况而定。术中管理策略术中管理策略（7）治疗过度出血术后管理策略（1）减少术后出血。（2）给予营养支持。（3）补充铁剂和重组人红细胞生成素（rHuEPO）。（4）患者贫血耐受性管理及异体输血。总结▪总之，制定合理、安全、有效的围术期全程血液管理方案，可以有效减少血液丢失，降低围术期输血率，从而避免输血相关不良反应的发生，实现患者快速康复的最终目标。谢谢观看