呼吸内科抗生素经验性选择与应用

呼吸内科抗生素经验性选择与应用呼吸内科董永权“肺炎”----呼吸科主题之一•社区获得性肺炎（CAP）指在医院外感染的肺部炎症（排除非感染性炎症），包括虽已入院，而仍在入院前感染的病原体潜伏期之内的发病的肺炎。•医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订CPIS评分系统某些特定状态下CAP患者易感染的病原体状态或合并症易感染的特定病原体酗酒肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素厌氧菌结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌－－临床肺科杂志2008.313（3），345剂量用法血清浓度感染部位浓度生物效应Pharmacokinetics药动学Pharmacodynamics药效学抗菌药物的药动学与药效学PK/PD理论药动学(PK)与药效学（PD）是药理学重要的组成部分，药动学（PK）是研究机体对药物的处理过程，包括吸收.分布,转化(代谢),排泄。药效学是研究药物对机体的作用，但抗菌药物的作用靶位不是机体组织、细胞受体,而是致病源，所以了解药物——机体——致病源（致病菌）三者之间的关系至关重要。MIC:MBC:最低杀菌浓度Cmax:血药峰浓度AUC:药物浓度——血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度0时间最高安全浓度最小有效浓度∞毒性作用治疗作用无效作用药动学/药效学相关性模式图血药浓度001224110CmaxCmax/MICAUC/MICMICT＞MICSub-MICPAE（mg/L）时间（h）抗生素分类－时间依赖性类A①时间依赖性较短的持续后效应或无持续后效应:代表药物有青霉素类、头孢菌素类。PK/PD间关系是TMIC,即血药浓度达到或超过MIC持续的时间占2次给药间期的百分比,需40%~70%,可获得理想的杀菌效果。该类药需缩短给药间期,或持续滴注。---根据PK/PD相互关系分类抗生素分类－时间依赖性类B②时间依赖性较长的持续后效应:代表药物有碳青霉烯类、大环内酯类、糖肽类。PK/PD间关系也是TMIC。但该类药可适当延长给药间期。---根据PK/PD相互关系分类抗生素分类－浓度依赖性③浓度依赖性长的持续后效应:代表药物有氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑。PK/PD间关系是峰浓度/MIC≥8~10或AUC/MIC≥100~125可获良好疗效。该类药需大剂量、长给药间期。---根据PK/PD相互关系分类适当(Adequate)抗生素治疗适当治疗应包括以下4个方面:①选择正确抗生素,即病原菌敏感的抗生素;②使用最佳的抗生素剂量;③给药途径正确,确保药物分布感染部位;④必要时联合用药。－－2005年美国胸科学会(ATS)/美国感染病学会(IDSA)的医院获得性肺炎(HAP)治疗指南定义，只有同时满足上述4个条件,抗生素治疗才是适当的治疗。CAP经验性抗菌治疗药物选择不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体＋铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类HAP经验性抗菌治疗药物选择抗生素附加损害---无法回避的难题!附加损害是指抗生素治疗引起细菌的生态学损害和不良反应.-----解放军总医院刘又宁抗生素使用策略①“降阶梯”策略:即重症HAP初始经验性治疗即应使用足够广谱的抗生素以覆盖所有可能的病原体,待48~72h后一旦获得可靠病原学诊断,即改为选择性目标治疗。它有助于降低重症肺炎的病死率,防止细菌产生耐药性,并减低费用。抗生素使用策略②循环使用抗生素策略:是在某一预定时间里对某一用药指征患者采用某一治疗方案,之后的某一预定时间里对于同一用药指征患者换用另一种治疗方案。用于轮换的治疗方案至少有2种或2种以上,并交替使用。出发点是新治疗方案会有助于降低前一方案的耐药性,恢复初始抗生素治疗价值,使之在将来的治疗中更加有效,减少抗生素的选择性压力。为优化抗生素治疗耐药菌感染的效果,可循环使用抗生素。抗生素使用策略③抗生素干预策略:指针对一定范围内出现耐药菌的暴发流行,以治疗耐药菌感染,控制耐药菌流行为目的,策略性替换原抗感染方案。用于替换的抗菌药应对主要耐药菌有效,不诱导或少诱导其他耐药菌。主要包括采取减少三代头孢菌素的使用等措施,有效地预防并减少ESBL的发生和耐万古霉素肠球菌(VRE)。目的是既控制感染,又不诱导细菌耐药。谢谢