骨科培训考核评分表

浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核各考站评分表（骨科）浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病史采集评分表考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分一般情况检查者自我介绍（姓名、职务或职责，每项1分）2询问患者的姓名、年龄、病历号、职业、籍贯等基本情况（每项1分）5现病史主诉：起病情况与时间（每项2.5分）5发病诱因2主要症状和发病过程（每项4分）8伴随症状和阴性鉴别症状（每项2.5分）5诊疗经过（诊治单位、检查结果、治疗措施、用药情况及治疗效果等，每项1分）5目前一般状况（饮食、睡眠、大小便、体重变化等，每项1分）5既往史曾患病及长期用药史、手术外伤史、食物药物过敏史、传染性疾病史、输血史、预防接种史等（每项2分）12个人史吸烟史、饮酒史、婚育史（女性患者为月经婚育史）等（每项2分）6家族史家庭中与本病相似的病情、两系三代遗传疾病史（每项2.5分）5问诊技巧问诊有条理和重点，顺序流畅（4分），体现鉴别诊断思维（4分）8问诊语言恰当，不过度引导或指责患者5问诊全程有对患者境遇表示同情和鼓励5医患沟通医患沟通态度和蔼，表述专业到位5总结病史信息，主动和患者或家属进行初步沟通（每项5分）10针对患者提问，能耐心提供专业建议5主动了解患者家庭经济支付能力和医疗保障情况2合计100考官签字：浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核体格检查评分表（上下肢骨折检查）考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分专科检查确认患者基本信息，告知检查操作目的及可能带来的不适，请其配合。检查异性患者时应有异性医护人员在旁4要求患者充分暴露检查肢体4检查环境采光良好4检查体位：上肢一般取坐位，下肢取仰卧位4望诊（12分）观察步入诊室时的情况，他人辅助或自行步入诊室4一般情况，神志意识及表情4患肢是否畸形、出血、压创，并描述其程度4触诊（12分）顺序：自近端向远端，自非病变部位向病变部位4手背触诊：感觉皮温4手指触诊：压痛、皮肤紧张度、有无波动感4动诊（16分）顺序：先主动再被动，先近端再远端4主动活动：若上肢疾病，检查肩关节屈曲外展上举、肘关节伸屈、腕关节伸屈、掌指关节伸屈；若下肢疾病，检查髋关节屈伸、膝关节屈伸、踝关节屈伸4被动活动：同上，了解有无被动牵拉痛4是否有骨擦音和骨擦感4量诊（12分）测量肢体周径4测量肢体长度4测量关节活动度4血管功能检查（12分）检查双侧动脉搏动4检查毛细血管充盈4检查静脉是否曲张4其他查体有鉴别诊断思路，进行除专科体检外其他查体5结合病例，其他查体的部位选择正确5查体手法正确，操作停留时间足够5整体评价根据问诊结果，选择查体正确2体检过程连贯有序，动作轻柔，体现人文关怀3合计100考官签字：浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核体格检查评分表（颈椎或腰椎检查）考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分专科检查（根据疾病2选1进行查体）颈椎疾病神经查体（80分）颈项部外形，口述是否偏斜、保护性姿势等4颈椎活动是否受限：屈曲、后伸、侧屈、旋转（每项1分）4颈项部棘突（2分）、棘间（2分）及棘突旁（2分）是否存在压痛、放射痛6椎间孔挤压试验（4分），臂丛神经牵拉试验（4分）8记录双上肢肌力：三角肌、肱二头肌、肱三头肌、屈腕肌、伸腕肌、握力、手内在肌力（夹指）；双下肢肌力：髂腰肌、股四头肌、足背伸肌、拇背伸及跖屈肌、足跖屈肌14记录双上肢皮肤痛触觉、胸腹部及双下肢皮肤痛温觉：四肢各关键点需要检查20记录双侧肱二头肌反射（2分）、三头肌肌腱反射（2分）和桡骨膜反射（2分），双侧膝腱反射（2分），跟腱反射（2分）对称引出10记录四肢肌张力是否对称无异常4观察四肢肌肉是否萎缩4记录双手霍夫曼氏征、巴宾斯基征、踝阵挛6腰椎疾病神经查体（80分）观察腰部外形，口述是否存在侧弯、保护性姿势等4腰椎活动是否受限：屈曲、后伸、侧屈、旋转（每项1分）4腰部棘突（2分）、棘间（2分）及棘突旁（2分）是否存在压痛、放射痛6记录双下肢直腿抬高试验及其加强试验（4分）、双侧髋关节“4”字试验（4分）、双侧股神经牵拉试验（4分）12记录双下肢肌力：髂腰肌、股四头肌、足背伸肌、拇背伸及跖屈肌、足跖屈肌12记录胸腹部及双下肢皮肤痛温觉：双下肢各关键点需要检查20记录双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出8记录双下肢肌张力是否对称无异常4观察双下肢肌肉是否萎缩4记录双侧髌阵挛、踝阵挛、巴宾斯基征6其他查体有鉴别诊断思路，进行除专科体检外其他查体5结合病例，其他查体的部位选择正确5查体手法正确，操作停留时间足够5整体评价体检过程连贯有序，动作轻柔，体现人文关怀3根据问诊结果，选择查体正确2合计100考官签字：浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核体格检查评分表（膝关节检查）考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分专科检查准备工作（20分）准备物品，确认患者基本信息，告知检查目的及可能带来的不适，请其配合。安慰患者，消除紧张情绪6评估患者全身情况及一般状态6评估膝关节的局部肿胀情况，判断肢端感觉、运动及血供情况8侧方应力实验（20分）叙述检查目的5最好于痛点局麻后操作5膝关节完全伸直位及屈曲20°～30°位置下行被动膝内翻及膝外翻动作5与对侧进行比较5抽屉实验（15分）叙述检查目的5建议在麻醉下操作2膝关节屈曲90°，小腿垂下，检查者双手握住胫骨上段作拉前及推后动作，注意胫骨结节前后移动3与健侧进行比较5半月板旋转实验（25分）叙述检查目的5患侧髋膝完全屈曲2检查者一手放关节外间隙处作触诊3另一手握住足跟作小腿大幅度的环转运动，内旋环转测试外侧半月板，外旋环转测试内侧半月板5维持旋转的位置下将膝关节逐渐伸到90°5关节完全屈曲位出现弹响，表示半月板后角损伤；关节伸到90°发生弹响，表示半月板体部损伤；关节伸到微屈位发生弹响，表示半月板前角损伤5其他查体有鉴别诊断思路，进行除专科体检外其他查体5结合病例，其他查体的部位选择正确5查体手法正确，操作停留时间足够5整体评价体检过程连贯有序，动作轻柔，体现人文关怀3废物、废料处理恰当，物品复原整理有序2合计100考官签字：浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核体格检查评分表（肩关节检查）考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分专科检查一般体格检查（60分）确认患者基本信息，告知检查目的及可能带来的不适，请其配合5要求患者脱去上衣，暴露双肩关节，男性医师检查女性患者需注意（女医护人员在旁），或者女性患者可以用无背带的衣服遮挡5观察肩关节的轮廓，有无手术瘢痕、局部瘀斑、肌肉萎缩、肿胀、肿块和畸形，注意对比两侧是否对称10触诊或叩压肩关节周围软组织或骨性突起，如肱骨大结节、肱骨结节间沟、肩锁关节、胸锁关节、锁骨和肩峰等，明确有无局限性疼痛部位。为了与颈椎疾病相鉴别，还需要检查颈椎棘突和椎旁肌肉有无压痛15分别检查肩关节的主动和被动活动度，通常包括肩关节前屈、后伸、外展、外旋、内旋等。掌握正常关节各方向的活动度15注意上肢血供及感觉的检查，以及相邻的颈部和肘关节的一般检查10特殊试验检查（20分）搭肩试验及琴键征检查，描述检查的过程以及阳性体征的意义5疼痛弧试验、Neer撞击试验或Hawkins-Kennedy试验或Gerber喙突下撞击试验检查，描述检查的过程以及阳性体征的意义5落臂征、Jobe试验、压腹试验、Lift-off试验、外旋抗阻试验等任选1项通常用于检查肩袖肌腱肌力的检查，描述检查的过程以及阳性体征的意义5肩关节前向恐惧试验、Jobe再复位试验、Speed试验、Yergason试验等任选1项通常提示肩关节不稳及肱二头肌长头腱病变的检查，描述检查过程以及阳性体征的意义5其他查体有鉴别诊断思路，进行除专科体检外其他查体5结合病例，其他查体的部位选择正确5查体手法正确，操作停留时间足够5整体评价体检过程连贯有序，动作轻柔，体现人文关怀3废物、废料处理恰当，物品复原整理有序2合计100考官签字：浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核体格检查评分表（股骨远端骨肉瘤检查）考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分专科检查确认患者基本信息，告知检查目的及可能带来的不适，请其配合。检查异性病人时应有异性医护人员在旁，检查儿童时应有家长在旁陪同4检查环境采光良好，要求患者充分暴露检查肢体，检查体位取仰卧位4望诊（8分）观察步入诊室时为他人辅助或自行步入，观察一般情况，神志意识及表情4患肢是否有畸形、破溃出血，有无静脉曲张4触诊（28分）顺序：自近端向远端，自非病变部位向病变部位4手背触诊感觉皮温有无增高4手指触诊感觉有无压痛、皮肤紧张度、波动感4能否触及肿块，肿块大小4肿块质地4肿块边界4肿块活动度4动诊（12分）顺序：先主动活动，再被动活动4主动活动：膝关节伸曲活动，踝关节及足趾活动情况4被动活动：同上4量诊（8分）测量肢体周径4测量关节活动度4血管功能检查（8分）检查双侧动脉足背搏动4检查足趾末梢毛细血管充盈4神经功能检查（4分）运动功能已在上面检查，主要检查皮肤浅感觉4反射检查（4分）检查膝反射、跟腱反射、病理反射4其他查体结合病例，其他查体的部位选择正确5查体手法正确，操作停留时间足够5体检过程连贯有序，动作轻柔，体现人文关怀5整体评价整个体检过程的完成度及流畅性5合计100考官签字：浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核首次病程录评分表考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要求标准分得分主观简要病史（S）对现病史概括简练，重点突出10与病史采集病案的信息一致5客观体检记录/检查结果（O）对疾病诊断有意义的体格检查描述正确、到位5与疾病相关的辅助检查结果描述正确、到位5诊断评估与鉴别诊断（A）诊断依据概括简洁、完整5诊断依据不堆砌，内容不空洞5各项诊断均有病史、体检、辅助检查的依据5诊断准确，主次排序合理10鉴别诊断结合患者主要诊断展开，分析有条理10未出现与诊断无关的鉴别诊断5诊疗计划（P）诊疗计划符合基本治疗原则，简明扼要10诊疗计划与相关诊断对应10诊疗计划体现患者病情个体化原则5总体首次病程录整体书写简洁扼要，临床思路清晰5字迹整洁5总分100考官签字：浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病历书写评分表考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分入院记录一般项目姓名、性别、年龄、职业等2主诉简明、扼要、完整，原则上不用诊断名称2现病史起病时间、诱因、症状，缓解因素，治疗经过，具有鉴别诊断意义的阴性病史，发病后一般情况，与本病无关但仍需治疗的其他疾病情况8既往史等既往史、个人史、过敏史、婚育史、月经史、家族史等3体格检查各大系统体检项目完整、准确、规范，专科体检记录完整，有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏4辅助检查与本次疾病相关的主要辅助检查及其结果2诊断书写准确，初步诊断合理规范，修正、补充记录在病程录中相应的诊断依据4首次病程记录病历特点归纳简单明了、重点突出4诊断依据各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持6鉴别诊断结合患者，分析有条理，思路清晰4诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排6病程记录时间病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天5内容准确反映病情变化及诊治过程，有病情分析辅助检查结果有记录及分析重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求重要操作、抢救记录及时、完整病例讨论记录翔实、层次清楚、重点突出（每项5分）30上级医师查房记录规定时间内完成（主治每周2次，副高以上每周1次）记录真实、层次清楚、重点突出5出院记录一般情况姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数2入院情况简洁明了、重点突出，入院诊断合理2诊疗经过住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚5出院情况主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整2出院诊断完