医疗机构感染预防与控制十项基本制度解读

医疗机构感染预防与控制十项基本制度解读）进一步提高对感控工作重要性的认识强化责任意识，落实感控制度要求认真学习贯彻《医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)》(见附件)，根据本机构实际情况，细化具体制度措施，加强全过程管理。医疗机构要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定性。突出工作重点，做好重点科室感控工作开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险开展全员培训，全面提升感控能力水平增强敏感性，做好感染暴发报告及处置工作加强监督管理，督促各项要求有效落实医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）1.感控分级管理制度2.感控监测及报告制度3.感控标准预防措施执行管理制度4.感控风险评估制度5.多重耐药菌感染预防与控制制度体现出普适性、基础性、底线性、强制性的要求6.侵入性器械/操作相关感染防控制度7.感控培训教育制度8.医疗机构内感染暴发报告及处置制度9.医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度10.医疗机构内传染病相关感染防控制度一、感控分级管理制度涵义是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。感控分级管理组织体系各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专(兼)职人员等。感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。一、感控分级管理制度基本要求按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。管理层级有“医疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式。（依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗机构）明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。临床科室感控小组结合科室特点和风险制定医院感染管理工作计划、各项相关制度等。组织和落实工作计划的实施，监测医院感染发生。组织科室内部教育和培训，对感控工作落实情况自查。对科室院感工作进行阶段性总结及质量持续改进。临床科室是感染管理工作的主体负责所在科室的所有感染管理相关工作二、感控监测及报告管理制度涵义是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规范性要求。基本要求制订并实施健康保健相关感染监测与报告管理规定，主要内容包括但不限于：监测类型、指标、方法以及监测结果反馈等；明确监测主体及其职责；强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。为开展相关感染监测提供物资、人员和经费等方面保障；推动信息化监测工作，并将HAI的监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。对监测进行监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的实践。掌握医院感染的现状，及时发现问题，掌握动向，以便有针对性地制定和采取干预措施，降低和控制医院感染发生。三、感控标准预防措施执行管理制度涵义是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标准预防措施的规范性要求。基本内容标准预防主要包括手卫生、隔离(含个人防护用品正确选择使用)、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。医疗机构应当加强资源配置与经费投入，以保障感控标准预防措施的落实；不得以控制成本和支出为由，挤占、削减费用，影响标准预防措施的落实。标准预防的三个基本概念一视同仁：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物都视为有传染性，需进行隔离。不论是否接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取预防措施。双向防护：患者医务人员三种隔离：根据传播途径建立隔离措施。接触隔离、飞沫隔离、空气隔离措施1：手卫生涵义是医疗机构及医务人员依据标准预防的规定和诊疗活动的需要，合理配置手卫生设施、持续推动和优化手卫生实践的规范性要求。基本要求根据《医务人员手卫生规范》等标准和规范的要求，制订符合本机构实际的手卫生制度，全面推动手卫生的实施。临床科室是手卫生执行的主体部门，日常实施自查与监督管理。配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施，建立并实施科学规范的手卫生监测、评估、干预和反馈机制，不断提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。手卫生是实现医疗质量安全目标的基础。措施2：隔离涵义是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现或者可能出现的感染传播风险，依法、规范地设立有效屏障的规范性要求。(感染源隔离/保护性隔离)物理屏障：空间分隔行为屏障：规范诊疗活动，实施标准预防基本要求根据感染性疾病的传播途径及特点，制订并实施本机构的隔离措施管理规定，采取单间隔离或同类患者集中隔离，提供必要的个人防护用品并适时使用，空气隔离、飞沫隔离、接触隔离。在严格标准预防的基础上，按照疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施，对各类人员进行培训宣教管理。对隔离措施执行情况进行督查、反馈，并加以持续质量改进避免空间不足、布局流程不合理，超过收容能力收治患者，从而导致造成保护距离不足、无法实施规范的隔离措施。隔离远不只有开立隔离医嘱和悬挂标识！措施3：环境清洁消毒涵义是医疗机构及其工作人员对诊疗区域的空气、环境和物体（包括诊疗器械、医疗设备、床单元等）表面，以及地面等实施清洁消毒或新风管理，以防控与环境相关感染的发生和传播的规范性要求。基本要求确定实施的主体部门及监管部门，明确职责，确定不同风险区域环境物表清洁消毒的基本规范、标准操作流程和监督检查的规定并培训。规范开展过程和效果监测。制订并严格执行感染暴发（疑似暴发）后的环境清洁消毒规定与床单元终末处置流程。明确对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风管理和进行监管的主体部门及其职责常见病原体在无生命环境表面存活时间病原体存活时间感染剂量金葡菌(MRSA)7d～7m4cfu艰难梭菌(CD)＞1y7个孢子不动杆菌3d～5m250cfu耐万古霉素的肠球菌(VRE)5d～4m＜103cfu诺如病毒8h～7d10～100颗粒大肠埃希菌(E.Coli)1.5h～6m环境清洁工具与方式的变革清洁用品的材料由微细纤维布类替代传统布类用品；推广一次性消毒湿巾纸的使用，使清洁-消毒一步完成；建议复用清洁用品（如抹布、地巾头等）引入机械清洗、热力消毒、机械干燥，实行统一管理。措施4：诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌涵义是医疗机构对临床使用的诊疗器械和物品正确地实施清洁消毒和/或灭菌处置的规范性要求。基本要求根据所使用可复用诊疗器械/物品的感染风险分级，选择适宜的消毒灭菌再处理方式，包括但不限于：各种形式的清洁、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或灭菌等；相关操作人员做好职业防护。做好过程和结果监测及反馈，加强对内镜、外来器械、植入物的管理一般物品先清洗后消毒或灭菌，被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品先消毒后再清洗消毒灭菌。进入无菌组织，具有高度导致感染危险性的物品，应灭菌后使用或一次性使用。如手术器械、心导管、植入物、活检钳、腹腔镜、关节镜、膀胱镜、注射器、输液器等。一次性使用物品在效期内使用并不得重复使用不进入无菌组织，但需接触未破损黏膜的器材，应高水平消毒后使用，如胃镜、肠镜、喉镜、纤支镜。接触完整的皮肤，不进入无菌组织和接触黏膜的物品，如血压计、听诊器、床头柜、轮椅等。一般只需中低水平消毒处理。对经清洗消毒灭菌的器械/物品应当采取集中供应的管理方式。一次性医疗器械相关管理要求第五十一条医疗机构的基本标准、建筑设计和服务流程，应当符合预防传染病医院感染的要求。医疗机构应当按照规定对使用的医疗器械进行消毒；对按照规定一次使用的医疗器具，应当在使用后予以销毁。第十二条医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。一次性医疗器械相关管理要求第六条医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。第三十八条医疗机构应当在医用耗材临床使用过程中严格落实医院感染管理有关规定。一次性使用的医用耗材不得重复使用；重复使用的医用耗材，应当严格按照要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。措施5：安全注射涵义是医疗机构及医务人员在诊疗活动中，为有效防范因注射导致的感染风险所采取的，对接受注射者无害、使实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险，以及注射后医疗废物不对环境和他人造成危害的临床注射活动的规范性要求。措施5：安全注射基本要求制度--流程--责任部门（责任部门+监督部门）--培训。严格遵守无菌操作原则。一次性使用注射用具“一人一针一管一用一弃”。可复用注射用具“一人一针一管一用一灭菌”。杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用。输液器、延长管、输液连接管、高压注射器等应一人一用一更换，严禁共用或重复使用。全过程风险管控：准备、实施和注射完后医疗废物处置等。物资足够：PPE（个人防护用品）+锐器盒。四、感控风险评估制度涵义是医疗机构及医务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动，从而降低感染发生风险的规范性要求。感控风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门(科室)风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。基本要求医疗机构及其科室、部门应当根据所开展诊疗活动的特点，定期开展感控风险评估，明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施。建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制结合医院实际情况开展医院感染风险评估每家医院的实际情况不一样，医院感染风险也不尽相同。由于时间、精力、人力、物力、财力等资源有限，所以应该通过风险评估，找到最紧要的风险，并解决它。关注有记录表明的已经发生过的风险通过分析监测活动收集到的数据评估医院感染风险日常工作中的问题为导向根据医院感染发生及严重性影响、感染的易感因素、病原体及其耐药性等经验了解风险五、多重耐药菌感染预防与控制制度涵义是医疗机构为预防和控制多重耐药菌引发的感染及其传播，根据本机构多重耐药菌流行趋势和特点开展的监测、预防与控制等活动的规范性要求。基本要求制订并落实多重耐药菌感染预防与控制规范，明确各责任部门和岗位的分工、职责和工作范围等。加强信息化监测，采取有效控制措施。加强感染防控、感染病学、临床微生物学、重症医学和临床药学等相关学科的多部门协作机制，提升专业能力。加强对医务人员的培训。严格执行多重耐药菌感染预防与控制核心措施。规范病原微生物标本送检，执行《抗菌药物临床应用指导原则》，合理选择并规范使用抗菌药物。MDRO是医院感染防控的重要内容，CRO更是当务之急耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐万古霉素肠球菌耐碳青