子宫内膜癌(1)

子宫内膜癌子宫内膜癌(carcinomaoftheendometrium），又称为子宫体癌（carcinomaofthecorpusuteri），是妇科常见的恶性肿瘤，发病率仅次于子宫颈癌。镜下可分为腺癌、腺角化癌、鳞腺癌、透明细胞癌。病因病理病因子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明，但其发病的危险因素却长期被人们注意。其危险因素有：一、肥胖脂肪过多将增加雌激素的储存，以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。这种游离的具有活性雌酮增加，可能是子宫内膜癌的致癌因子，或促癌因子。二、糖尿病糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。三、高血压内膜癌伴高血压者较多。肥胖、糖尿病与高血压三者并存于子宫内膜癌患者，称为“宫内膜的三联征”或“宫内膜癌综合征”。三者可能与高脂饮食有关，而高脂饮食与子宫内膜癌有直接关系。四、月经失调宫内膜癌患者，月经紊乱、量多者，比正常妇女高3倍。五、初潮早与绝经迟12岁以前比12岁以后初潮者，宫内膜癌的发生率多60%。宫内膜癌的绝经年龄较正常妇女迟6年。六、孕产次宫内膜癌发生于多产、未产、不孕症者较多。七、多囊卵巢综合征表现为不排卵，而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下，缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱，而发生增生改变。八、卵巢肿瘤分泌较高水平雌激素的颗粒细胞癌、卵泡膜细胞瘤等，可致月经不调，绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。九、子宫内膜不典型增生可为内膜癌发展的一个阶段或无此阶段。而重度不典型增生，可视为子宫内膜原位癌。十、外源性雌激素服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险，其危险与剂量大小、服用时间长短，及是否合用孕激素、中间是否停药，以及病人特点等有关。目前，雌激素与内膜癌之间的因果关系已有充分的证据临床表现症状极早期患者可无明显症状，仅在普查或其他原因作妇科检查时偶然发现。一旦出现症状，则多表现为：（一）子宫出血：绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量出血，很少为大量出血。不仅较年轻或近绝经期患者易误认为月经不调，不及时就诊，即使医生亦往往疏忽。个别也有月经周期延迟者，但表现不规律。在绝经后患者多表现为持续或间断性阴道出血。子宫内膜癌患者一般无接触性出血。晚期出血中可杂有烂肉样组织。（二）阴道排液：因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈癌少，故在初期可能仅有少量血性白带，但后期发生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。倘若宫颈腔积脓，引起发烧、腹痛、白细胞增多。一般情况也迅速恶化。（三）疼痛：由于癌肿及其出血与排液的瘀积，刺激子宫不规则收缩而引起阵发性疼痛，约占10～46%。这种症状多半发生在晚期。如癌组织穿透浆膜或侵蚀宫旁结缔组织、膀胱、或压迫其他组织也可引起疼痛，往往呈顽固性和进行性加重；且多从腰骶部、下腹向大腿及膝放射。（四）其他：晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩；或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。体征（一）全身表现：相当一部分患者有糖尿病、高血压或肥胖。贫血而发生于出血时间较长的患者。病人晚期因癌肿消耗、疼痛、食欲减退、发热等，出现恶病质。（二）妇科检查所见：早期盆腔生殖器官多无明显变化，子宫正常者占40%左右，合并肌瘤或病变至晚期，则子宫增大。绝经后妇女子宫不显萎缩反而饱满、变硬，尤应提高警惕。卵巢可正常或增大或伴有女性化肿瘤的可能。双合诊时如因患者肥胖、疼痛或者缺乏合作而触诊不清，不必坚持非要查明，因诊断的依据并不在于子宫的大小。患者的子宫颈多无病变可见。只是在晚期侵犯子宫颈时，可见癌组织自宫颈口突出。宫旁有浸润系宫颈受累后所致。（三）转移病灶：晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融全成块的淋巴结，或有肺、肝等处转移体征。辅助检查1.临床检查2.细胞学检查3.B超检查4.诊断性刮宫5.宫腔镜检查6.腹膜后淋巴造影7.CT扫描图象与磁共振成象分期Ⅰ期Ⅰａ期：肿瘤局限于子宫内膜。Ⅰｂ期：肿瘤浸润深度≤１／２肌层。Ⅰｃ期：肿瘤浸润深度＞１／２肌层。Ⅱ期Ⅱａ期：仅宫颈黏膜腺体受累。Ⅱｂ期：宫颈间质受累。Ⅲ期Ⅲａ期：肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性。Ⅲｂ期：阴道转移。Ⅲｃ期：盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。Ⅳ期Ⅳａ期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜。Ⅳｂ期：远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移治疗一般采用手术、放疗及药物治疗，单用或综合应用。1．手术治疗是治疗子宫内膜癌的主要方法。术中应仔细全腹探查并行腹水或腹腔洗液细胞学检查。对I期癌一般行筋膜外全子宫切除(或次广泛性子宫切除)及双侧附件切除术。有下列情况之一者，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结活检或清扫术：（1）低分化宫内膜样癌。（2）浆液性癌、透明细胞癌、鳞形细胞癌或腺鳞癌。（3）肿瘤侵犯肌层深度1/2。对II期癌，应行广泛性子宫切除及双附件切除术，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。对III、IV期癌，也应尽量手术，切除子宫及双附件，并尽可能切除转移瘤，缩小肿瘤体积。术前护理1.心理护理妇产科手术对象均属女性，心理承受能力更差，思想顾虑大，更易产生恐惧、焦虑心理，因此应当对患者进行认真的术前指导，对患者提出的问题和术前新做的检查均应及时、准确、耐心地给予解答和说明，并介绍手术的必要性和可靠性，护士应多同病人交谈，拉拉家常，例举类似疾病恢复良好的例子并组织同她们交谈，开导她们，解除患者顾虑，解释前准备的目的，而患者介绍医护人员技术和水平使病人对医护人员产生信任，又促使患者密切配合，对疼痛敏感的患者要亲切和蔼，操作熟练敏捷做到忙而不乱，减少患者疼痛刺激，同时要做家属的工作，耐心听取他们的想法、意见，从中了解病人产生紧张恐惧、焦虑的原因，随时交待病人病情，阐明手术的意义，这样双管齐下，消除病人的紧张、恐惧、焦虑心情，平静对待手术。2．担心术中疼痛向患者介绍麻醉师，一般情况下，手术是在充分麻醉、安全、无疼痛情况下进行的，术中麻醉师根据需要，还会辅助用些镇静药，可能等您醒来手术已经结束了。术前准备1、皮肤准备：手术前应督促病人洗澡、更衣、洗头和修剪指（趾）甲，注意清洁脐部。妇科经腹手术的备皮范围包括剑突以下、耻骨联合以上、两侧腋中线以内以及外阴及大腿上1/3以内皮肤。手术前1日应剃除上述部位汗毛及毛发，并用松节油等清除脐部污垢。操作要轻柔，防止损伤皮肤，特别是清洁脐部时，除了防止皮肤破损外，还需用肥皂水和生理盐水洗净，最后用乙醇消毒。发现该区域皮肤感染、疖肿等，应及时处理或暂停手术。近年来，有人主张不备皮，以减少皮肤损伤和感染机会。外阴、阴道手术的备皮范围包括外阴、会阴和大腿内侧上1/3皮肤。消化道准备一般病人手术前10-12小时禁食，4-6小时禁止饮水，防止麻醉或手术中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎.我科一般是用甘露醇灌肠,并观察灌肠情况。3、阴道准备：术前3日做阴道准备，阴道灌洗，上药，手术当日艾力克擦洗4、其他：进行交叉配血，药物过敏等常规准备，此外，术前应留置尿管，使膀胱处于空虚状态，以免术中受伤.手术日晨测量体温，脉搏，呼吸，血压，如有发热，血压升高，女病人月经来潮或其他病情变化，应及时通知医生。去手术室前，查对患者的姓名，床号，有无活动性假牙，及贵重物品等应取下，交由患者家属保管。术后护理1.病情观察；密切观察患者的生命体征，每一小时记录一次，，观察患者的神志，口唇，甲床颜色以及伤口敷料有无渗血渗液，如有浸湿，及时通知医生，在无菌状态下更换敷料并倾听病人的主诉，有无腹胀，若出现面色苍白，心慌，血压下降，脉搏细数等出血的现象，及时通知医生，积极配合抢救。体位：1.早期半卧位患者手术回到病房后给予平卧位,在生命体征正常,呼之能应的情况下，去枕平卧6小时，保持呼吸道通畅，6小时后可给予半卧位,。对呼吸系统可使肺容量和顺应性增加等,对肺功能合适,肺动脉压比卧位时低,此体位对循环、呼吸两方面比较好，而且患者也最舒服，而且半卧位也有利于引流，降低机体的炎症反应。2.体位的变换，人体如果持续保持同一体位，会感到痛苦和疲劳，体位的变换的频度以0.5-2小时一次为宜，那么，在翻身前，应评估患者接受的手术方式，切口疼痛程度，引流管的位置及固定情况，指导其有效咳嗽，排痰，并做好解释，在翻身过程中，要注意患者生命体征，如发现呼吸，循环系统有变化，应立即停止。疼痛的护理：1.伤口疼痛，首先用调整体位，肢体位置等，必要时遵医嘱使用镇痛剂。2.合理的正确使用镇痛泵。3.避免感冒咳嗽，若咳嗽应将手撑开按压伤口，以减轻振动造成伤口疼痛，并减少发生伤口裂开而并发出血或致再次施术。4.排尿痛，就是患者拔出尿管后，极大部分患者不会由此症状，少部分可能排尿时小腹部放射性疼痛，可能是手术引起的，因为子宫与膀胱相邻，则切除子宫是与膀胱分离，可能稍稍有擦伤，数日后自行好转，平素多喝开水，自觉排尿时立即排尽，不要憋尿时间太长，如排尿时尿道口疼痛，有可能是泌尿道感染，轻者每天多喝白开水就行，严重者遵医嘱予以抗炎治疗。切口的护理:1.术后24小时内密切观察切口有无渗血，如有渗血，告知医生，及时更换。2.如伤口有红肿，遵医嘱予以红外线照射，同时每日更换敷料。3.若术后体温持续偏高，切口局部红肿，发热，疼痛，应遵医嘱给予抗炎治疗，同时每日监测6次体温。4.观察阴道有无流血留液。留置导尿管的护理：1、保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞等造成引流不畅。2、保持尿道口清洁，每日行外阴擦洗2次；每日更换集尿袋1次，及时倾倒尿液并记录尿量，集尿袋及引流位置应低于耻骨联合，防止尿液反流造成逆行感染。3、每日行膀胱冲洗2次。每周更换导尿管1次。每周做尿常规检查1次。但我们科室用膀胱冲洗的比较少。4、鼓励病人多饮水2000—3000毫升，并协助更换卧位。5、训练膀胱反射功能：采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时充盈排空，促进膀胱功能的恢复。6、病人离床活动时，导尿管及集尿袋应妥善安置。7、定期开门窗通风换气，除去不良气味，保持室内空气清新。维护病人自尊，大房间用屏风遮挡。术后活动指导：1.鼓励患者翻身或床旁活动，以促进体内气体排出，预防胀气.2.指导患者家属按摩双下肢，教会患者抬臀，伸屈等动作，或者用脚写八字和自己的名字.3.遵医嘱使用肢体按摩泵4.观察双下肢皮肤的颜色，温度，足背动脉搏动情况.5.倾听病人主诉有无下肢疼痛，肿胀.6下床活动应避免使用腹压，如：弯腰.蹲下.而使伤口疼痛子宫内膜癌根治术并发症：泌尿系统：尿潴留淋巴系统：会阴水肿，下肢水肿，淋巴囊肿血液系统:下肢深静脉血栓尿潴留的护理：1膀胱功能训练：在拔管前3天，定时夹闭尿管，做抬臀和提肛运动。讲解肛提肌训练及排尿训练的目的和方法，指导患者做肛门会阴收缩运动，即腹部、会阴、肛门同时收缩，每次持续20～30秒，3次/日。2.拔尿管前，做好患者思想工作，消除其顾虑和紧张情绪，拔后0.5～1h让患者试行排尿，指导患者多饮水，达2000-3000毫升以上，勤上厕所。3.去除导尿管后，患者若仍不能排尿或排尿通而不畅，则可以采用心理疗法、水流声诱导、热（水）熏浴、膀胱区热敷或按摩加压等处理，大多能自行排尿，若B超测残余尿小于100ml，则膀胱功能正常，无尿潴留，若大于100毫升，则继续留置尿管。淋巴水肿护理：1.最早发生于会阴水肿，可用硫酸镁湿敷。2.下肢水肿:抬高患肢，压迫包扎，穿弹力袜，限制水，钠入量及使用利尿剂，预防感染及烘绑疗法，通过反复热灸刺激，使组织温度升高，代谢活动加强，能促进管的再生与淋巴回流的恢复。3.盆腔积液引流不畅可形成腹膜后淋巴水肿，一般术后数月出现症状，囊肿大者有下腹不适感。下肢深静脉血栓：1.床上被动活动2.穿极度弹力袜3.床上主动活动，尽早下床活动4.观察患肢有无肿胀，疼痛，皮肤的温度以及触摸足背动脉的搏动情况。