急性感染急诊与灾难医学第二版配套课件

急诊与灾难医学第十二章急性感染《急诊与灾难医学》3编辑课件定义急性感染（acuteinfection）是指短时间内（＜72小时）致病微生物导致机体组织、器官炎性改变，但临床表现并不完全相同的一类疾病。其临床共同特征表现为急性发病，有明确或隐匿的感染病灶及相关症状或体征，可伴有或不伴有发热，白细胞增高或降低。严重者可发生感染性休克，病原体侵入血液并繁殖可引起菌血症或病毒血症，治疗不及时可因多脏器功能衰竭导致死亡。4编辑课件概论急性感染多由细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、寄生虫等病原微生物引发，所涉及的部位可由浅表组织到深部器官，故而临床表现复杂、多样；有时感染的临床表现虽然典型，但感染部位却难以确定，甚至可以感染性休克为临床首发表现；特别是目前临床上广义的急性感染还涵盖了传染性疾病，因此，急性感染既是急诊最常见的一类急症或危症，又可能是在短时间内难以诊断和处理的棘手病症。5编辑课件急性感染的基本临床特点一诊断与鉴别诊断二急诊处理三第一节诊断与处理原则第十二章急性感染——王育珊不同急性感染的基本临床特点一7编辑课件真菌感染不同急性感染的基本临床特点一急性细菌感染4急性病毒感染12支原体感染3其他微生物感染58编辑课件急性细菌感染细菌感染细菌是急性感染最常见的致病微生物，急性细菌性感染约占各类急性感染的半数以上，也是临床急诊最常见的感染类型。急性细菌性感染可由革兰氏阳性或阴性菌引起，也可能是多种细菌混合性感染。9编辑课件细菌感染急性细菌性感染的临床特点发热典型体征表浅部位化脓性病灶——红、肿、热、痛深部感染——局限性或放散性压痛、器官功能障碍白细胞增高细菌涂片或培养阳性感染生化标志物C反应蛋白（CRP）降钙素原（PCT）10编辑课件C反应蛋白（CRP）血清C反应蛋白是急性细菌性感染和组织损伤时，快速释放的一种主要急性期蛋白。大多数细菌感染均可引起血清CRP水平明显升高，并与感染严重程度呈正相关，具有较高早期诊断敏感性，而病毒感染时CRP水平一般无明显改变。所以可将CRP作为细菌性感染诊断和与病毒性感染鉴别诊断的首选指标。此外，由于在炎症恢复期CRP水平下降速度快,故也可利用此特性用以评价抗生素治疗效果。11编辑课件降钙素原PCT是一种无激素活性的糖蛋白，也是降钙素(CT)的前体，感染发生时降钙素原升高与感染程度呈正相关，而局部感染患者PCT一般不升高或仅轻微升高，因此，也可将其作为判定细菌性感染的良好指标。12编辑课件急性病毒感染病毒感染病毒所致急性感染一年四季均可发生，尤以冬春季节发病率较高。多种传染性疾病与病毒感染密切相关，特别是近些年发生的SARS病毒、H1N1禽流感病毒所致的肺炎，不但具有较强的传染性，而且具有较高的死亡率。13编辑课件急性病毒感染的临床特点病毒感染发热白细胞降低病毒抗原检测利用核酸杂交技术及PCR技术检测病毒核酸利用疫荧光标记技术、化学发光技术检测组织细胞内的病毒抗原和细胞外游离病毒抗原14编辑课件支原体感染支原体是介于细菌和病毒之间的一群原核微生物，临床上引起人类最常见的疾病是支原体肺炎，与细菌、病毒等其他微生物所致肺炎常不易鉴别。但支原体肺炎也有其临床特征，鉴别时应注意。支原体感染15编辑课件支原体感染支原体感染的临床特点发热临床特征起病相对较缓，多类似上感表现特征表现为阵发性无痰性刺激性呛咳白细胞正常或略偏高，分类大致正常，个别淋巴细胞比例高病原学检查——血清支原体抗体Ig-M是首选分离培养、PCRX线检查缺乏特异性改变16编辑课件真菌感染真菌感染的临床特点真菌性感染一般多为浅表组织的感染，临床较易辨认和诊断，而全身性侵袭性真菌性感染并不多见。近年来随着医疗保健水平的提高，疾病谱发生了一定改变，社区内全身性侵袭性真菌性感染有所增加，但此类患者仍多见于医院获得性肺炎或免疫力低下、营养不良等长期应用广谱抗菌素、化疗药物、器官移植服用免疫抑制药物的患者。目前临床采用的G试验和GM试验有利于对侵袭性真菌性感染进行判断。17编辑课件其他微生物感染其他微生物感染寄生虫和衣原体、螺旋体、立克次体等其他微生物也可以引起急性感染，但在急诊相对少见。第十二章急性感染——王育珊诊断与鉴别诊断二19编辑课件诊断与鉴别诊断诊断思维诊断鉴别诊断1.急性感染的分类2.病史3.症状与体征诊断流程1.血液病和恶性肿瘤2.变态反应疾病3.结缔组织病4.其他二20编辑课件1.急性感染的分类方法很多，按致病微生物进行分类临床最常用。最便捷的分类方法是将急性感染分为两大类：急性感染社区获得性感染医院获得性感染一、诊断思维方法21编辑课件医院获得性感染所谓医院获得性感染是指原无感染的患者在住院期间获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在住院期间内获得的致病微生物引发的出院后短时间内（﹤72h）发生的感染。医院获得性感染可分为：内源性感染：又称自身感染，是指各种原因引起的患者在医院内遭受自身固有或定植病原体侵袭而发生的感染。外源性感染：又称交叉感染，是指各种原因引起的患者在医院内遭受非自身固有病原体的侵袭而发生的感染。22编辑课件病史急性感染由于致病原不同、引发感染的部位不同、患者年龄、性别、身体基本素质和有无基础病，以及用药史的不同，临床表现可有较大差异，详细询问病史不但有利于临床诊断，也有利于鉴别诊断。按系统询问病史是急诊便于诊断、不易漏诊的简便思维方式。23编辑课件症状与体征1.局部感染①神经系统感染发热、头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，严重者可发生抽搐或昏迷，查体多可见项强及病理性反射②上呼吸道感染往往缺乏特异性症状，头痛、轻咳、流涕最常见，部分可伴有鼻塞，咽部充血或扁桃体肿大，表面常附有脓点或脓性分泌物。③下呼吸道感染典型症状是咳嗽、咳痰，严重者常伴有气短、喘息或出现呼吸困难，查体可见呼吸急促、甚至发绀，肺部听诊可闻及干性或湿性罗音。24编辑课件④胃肠道感染恶心、呕吐、腹痛、腹泻，可伴有食欲不振、脱水、乏力，查体常在上腹部、左下腹部或全腹部不定位的轻度压痛、不伴有反跳痛，肠鸣音可增强或亢进。⑤腹腔器官感染与胃肠道感染相似，但可伴有黄疸、放散性疼痛，查体多于感染器官相应腹部可触及明显压痛，如同时伴有反跳痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱、消失常提示炎症波及腹膜，或器官发生梗阻或穿孔。⑥泌尿系感染尿急、尿频、尿痛是急性泌尿系感染特有的症状，部分患者可伴腰痛、血尿或脓尿。查体多无阳性体征，部分患者可有下腹正中压痛或肾区叩击痛。症状与体征25编辑课件症状与体征2.全身感染脓毒症是全身性感染的典型代表，如若在血中培养出细菌、病毒等微生物时又可称为菌血症或病毒血症。临床上常表现为寒颤、高热、呼吸急促，心率加快等；严重者可由于血流动力学改变引起休克，以及器多官功能障碍或衰竭。26编辑课件诊断一般急性感染诊断多不困难，如若有突然或短时间（＜72小时）内发生发热或低体温，白细胞总数增高或降低，同时能确定感染病灶部位并有相关的症状与体征时临床诊断多可确立（诊断流程详见下页图）。如患者仅以某些临床症状为首发表现则需结合查体和辅助检查进一步确定。明确病原学是急性感染诊断最困难的问题，虽然临床上绝大多数急性感染是由细菌引起，但诊断时要注意非细菌性感染和传染性疾病。27编辑课件白细胞↓常见急性感染诊断流程图注：易感因素：免疫力低下营养不良长期应用广谱抗菌素化疗药物应用器官移植应用免疫抑制剂局部组织、器官阳性症状或体征发热白细胞－疑为细菌性感染疑为病毒性感染疑为支原体感染疑为真菌性感染X线检查痰、尿、便常规痰、尿、便涂片或培养＋明确诊断PCT＋CRP＋支原体抗体＋PCT－CRP－病毒抗原＋易感因素白细胞↑28编辑课件鉴别诊断其他血液病与恶性肿瘤4变态反应疾病12结缔组织病329编辑课件鉴别诊断1.血液病与恶性肿瘤：白血病、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤等疾病通常可以表现为发热、贫血、乏力、出血、白细胞计数增高或降低、肝脾肿大或淋巴结肿大，如检查无感染性病灶，以及病原学与血清学检查均为阴性，或一定时间内抗菌素治疗无效应注意此类疾病的可能，必要时可通过骨髓涂片常规检查以进行鉴别。2.变态反应疾病：如药物热、血型不合的输血等常在应用某种药物或输血后随即发生高热，甚至寒战、皮疹，以及呼吸困难、血红蛋白尿等，但不具备感染的证据。30编辑课件3.结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病等常有长期不规则发热，有不同程度的皮肤、关节、内脏损害，病情可反复发作与缓解交替，辅助检查多有血沉增快，免疫球蛋白增高，抗核抗体阳性，但一般白细胞总数不高、抗菌素治疗无效。4.其他：如甲状腺功能亢进、甲状腺危象、严重失水或出血，热射病、中暑、脑出血、内脏血管梗塞、组织坏死等均可以出现发热、白细胞增高等改变。但相关病史和临床特点有助于鉴别，一般诊断不困难。鉴别诊断第十二章急性感染——王育珊急诊处理三32编辑课件急诊处理抗菌素一般处理休息与补液降温和退热经验用药培养、药敏切开引流全身用药严重感染收入院抗病毒抗真菌外科治疗局部用药口服或静脉给药第二节社区获得性感染第十二章急性感染——王育珊34编辑课件主要教学内容临床分类及特点2诊断与鉴别诊断3急诊处理4定义135编辑课件一、定义社区获得性感染(communityacquiredinfection，CAI)是指在社区条件下（医院外）发生的感染，因而此类感染涵盖了医院内获得性感染以外的所有不同类型感染引发的疾病。一般急诊就医的感染性患者绝大部分为社区获得性感染。36编辑课件概述CAI可由细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、寄生虫等病原微生物引起。CAI与医院获得性感染（hospitalacquiredinfection，HAI）最主要的区别是致病菌耐药性及对预后影响的不同。37编辑课件二、临床分类及特点4急性上呼吸道感染急性扁桃体炎或化脓性扁桃体炎急性下呼吸道感染急性感染性腹泻急性泌尿道感染急性胆囊胆道感染神经系统感染皮肤软组织感染全身性感染38编辑课件急性上呼吸道感染可有地域性流行或非流行史。以劳累、着凉为诱因。突发出现咳嗽、咳痰、流涕、鼻塞、流泪、打喷嚏、咽痛等症状。可有口咽部充血或局部扁桃体轻微肿。多由局部定植菌或病毒引起。39编辑课件急性扁桃体炎或化脓性扁桃体炎明显的咽痛，吞咽时为著，多伴高热，可发生寒战。咽部充血，扁桃体明显增大、充血，覆有或不覆有脓点、脓苔，颌下淋巴结肿大、触痛。多由化脓性球菌所致，也可由病毒性感染并发细菌感染引起。40编辑课件急性下呼吸道感染咳嗽、咳痰，伴有气短、喘息或出现呼吸困难。呼吸急促、肺部听诊可闻及干鸣音或水泡音。分为急性气管炎、急性支气管炎和肺炎。41编辑课件急性感染性腹泻腹泻是指排便次数明显增多、粪质稀薄或呈水样、或混有未消化食物、脓血、粘液等异质成分的一类疾病。以急性细菌性食物中毒最为常见。一年四季均可发病，夏季发生率最高。42编辑课件急性感染性腹泻以不洁饮食为诱因，可为个体发病也可为群体发病。进食后发病，潜伏期短、突然爆发。以急性腹泻、呕吐为首发症状，可伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。可有上腹部、左下腹部或全腹部不定位的轻度压痛，不伴有反跳痛，多伴肠鸣音亢进。43编辑课件急性感染性腹泻鉴别要点金葡菌感染嗜盐菌感染变形菌感染沙门菌感染病史高淀粉类食物海物及腌制品动物性熟食食物及饮料潜伏期2～5h3～10h5～12h8～24h腹痛有显著显著有腹泻黄水样，恶臭，量不多水样黄水样呕吐明显，较腹泻重有腹泻较呕吐明显明显，较腹泻重病程1～2d1～3d2d2～4d便培养金葡菌嗜盐菌变形杆菌沙门氏菌44编辑课件急性感染性腹泻急性肠道感染空肠弯曲杆菌肠炎急性细菌性痢疾霍乱及副霍乱急性阿米巴痢疾白色念珠菌性肠炎伪膜性肠炎病毒性肠炎45编辑课件急性泌尿道感染尿频、尿急、尿痛、血尿或脓尿，可伴有发热、腰痛、小腹痛等。多无阳性体征，可有下腹正中压痛或肾区叩击痛。尿常规与尿培养检查有助于临床诊断及抗菌素选择。大肠埃希菌是社区泌尿系统感染的主要病原菌。46编辑课件急性胆囊胆道感染包括急性胆囊炎和急性胆管炎。90％以上由胆囊结石引