肝癌简介

肝癌简介内容•解剖和生理功能•概述•病因•分型•临床表现•转移途径•诊断•治疗肝脏解剖肝脏生理功能概述•原发性肝癌原发于肝细胞和肝内胆管细胞的癌肿•继发性肝癌转移性肝癌，许多脏器的癌肿均可转到肝，尤以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌、卵巢癌等较多见病因•病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒•肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化•化学因素：黄曲霉素和其他致癌物质•饮水污染：河沟水•酒精：欧美国家中慢性肝病病因中最主要的因素•微量元素：铁、铜、锌、钍、镍、砷•其他危险因素：寄生虫病、性激素、遗传、心理社会精神因素预防一级预防防治病毒性肝炎预防粮食霉变改进饮水水质二级预防：早期发现、早期诊断、早期治疗病理分型•大体形态分类–块状型–结节型–弥漫性–小癌型•组织学分型–肝细胞型（HCC)–胆管细胞型(CCC)–混合型大体形态分类–块状型：最多见，癌块大于5cm以上，直径超过10cm称巨块。—易坏死，引起肝破裂–结节型：癌结节大小数目不一，一般直径不超过5cm,多伴有肝硬化，恶性程度高。–弥漫性：少见，肿瘤结节在肝内弥散分布，肉眼难与肝硬化区别。常因肝功能衰竭死亡。预后差。–小癌型：孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm。块状型结节型弥漫型由肝细胞发展而来，癌细胞基本形态与肝细胞相似，呈多角形，胞浆丰富，核大深染。肝细胞癌由胆管上皮细胞发展而来，呈立方形或柱状，胞浆蓝色透明，癌细胞排成腺腔，纤维组织较多，血窦较少。胆管细胞癌临床表现症状•肝区疼痛•全身症状•消化道症状•转移症状体征•肝肿大肝区肿块•黄疸•肝硬化征象肝区疼痛•为首发症状•主要原因：•肿瘤迅速增大，压迫肝包膜，产生牵拉痛•也可因肿瘤的坏死物刺激肝包膜所致•如突然出现肝区剧烈疼痛，并迅速延至全腹，则说明癌结节破裂出血•性质：间歇性或持续性隐痛、钝痛或刺痛•部位：一般位于右肋部或剑突下，也可因肿瘤生长的部位不同而有所变化全身和消化道症状•主要表现为乏力、进行性消瘦、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等•发热：因肿瘤细胞或肝组织坏死后产生和释放致热物质作用于体温调节中枢引起，常见持续性低热或中度不规则发热•晚期则出现贫血、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等肝肿大和肝区肿块•是中、晚期肝癌最常见的体征•肝肿大呈进行型、质地坚硬，边缘不整齐•表面凹凸不平，有大小不等结节或巨块状•常有不同程度压痛黄疸原因：•可因肝细胞损害引起•癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管•癌组织和血块脱落引起胆道梗阻表现：皮肤、巩膜黄染肝硬化征象•门脉高压者：脾肿大：−一般为中度肿大（是正常的2～3倍），有时为巨脾−并能出现左上腹不适及隐痛、胀满，−伴有白细胞、红细胞及血小板数量减少，称脾功能亢进腹水（漏出液）：肝功能失代偿的最显著临床表现侧支循环：−食管下段与胃底静脉曲张−腹壁静脉曲张−痔核形成•肝功能减退者：出血倾向（鼻出血、皮肤紫癜等）内分泌失调(雌激素增多—肝掌、蜘蛛痣)腹壁静脉曲张腹水复旦大学附属肿瘤医院转移途径•血行转移：肝内血行转移：最早、最常见，可引起门静脉高压、腹水肝外血行转移：肺、骨、脑、肾上腺等•淋巴转移：肝门淋巴结最常见，其次是胰、腹膜后、主动脉旁和锁骨上淋巴结•种植转移：腹膜、膈、卵巢、胸腔,少见诊断•实验室检查•影像学检查•病理学检查实验室检查•肿瘤标记物的检测：甲胎蛋白（AFP）：广泛用于普查（早于症状出现8-11月）、诊断、疗效判断、预测复发诊断标准：−AFP500ug/L持续1月−AFP200ug/L持续8周−AFP由低浓度逐渐升高不降−排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤•酶学检查碱性磷酸酶（ALK），正常值在13金氏单位以下谷氨酰转酞酶（γ—GT），正常值在40U以下影像学检查•B超：肿瘤大小、形态、部位、癌栓•CT：提高小肝癌检出率、鉴别血管瘤•MRI：血管及胆道成像，显示癌栓•放射性核素扫描、PET-CT病理学检查•肝穿刺活检：主要是超声引导下活检针穿刺•手术标本检查•以上均可确定肿瘤的组织学分型治疗方法•手术治疗：根治原发性肝癌的最好方法•肝移植•介入治疗•放疗•射频消融•化学消融（经皮瘤内酒精注射治疗）•海扶刀治疗•生物、免疫治疗、激素治疗•中医治疗临床分期•Ia单个肿瘤最大直径＜3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。•Ib单个或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。•Ⅱa单个或两个肿瘤最大直径之和＜10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。•Ⅱb单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。•肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或)肝功能分级ChildB。•Ⅲa肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级ChildA或B。•Ⅲb肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级ChildC治疗原则•Ia:手术伴肝硬化:无水酒精瘤内注射术后：中药/免疫/化疗•IbⅡa:手术肝功能异常:中药/西药保肝治疗术后残癌:放射治疗/动脉内化疗癌栓:中药/免疫治疗/肝动脉内化疗/化疗无残癌及癌栓:中药，或生物治疗法治疗原则•Ⅱb:根治性切除TAE/局部放射治疗/生物治疗/中药治疗手术难度较大或不能手术:肝硬化不严重者放疗+中药/瘤内注射无水酒精/TAE癌肿13cm以上:介入治疗/放疗+中药多发：放射治疗/放疗+介入弥漫：全身化疗弥漫+肝硬化严重：中医中药/生物治疗治疗原则•Ⅲa、Ⅲb：腹水中药或西药利尿剂治疗血性腹水+癌栓：腹带加压包扎肝癌+黄疸：阻塞性黄疸:局部放疗/局部瘤内注射/介入治疗/PTCD非阻塞性黄疸：中药治疗，保肝治疗肺转移：单个病灶：手术/放疗多个：放疗全肺弥漫：生物治疗或化疗药物，中药治疗骨转移：单个或几个：放射治疗广泛：化疗药物/生物治疗/放射性核素治疗门静脉、肝静脉、下腔静脉癌栓：肝动脉灌注化疗/生物治疗/中药治疗护理•一般护理•病情观察•对症护理•肝癌并发症的护理•出院指导一般护理•热情接待病人，作好入院宣教工作，消除病人恐惧心理，使病人产生信任感，能积极配合治疗•注意休息，减少活动量，以减轻肝脏负荷•保持床单位整洁平整，定时翻身，做好预防褥疮的护理•饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素的软食病情观察•观察生命体征变化及意识状态•观察病情变化，如肝区的疼痛，黄疸，肝硬化征象，全身症状等•观察有无转移表现，如有咯血、咳嗽应考虑肺转移；如出现骨骼疼痛，提示骨转移；如出现神经定位症状提示颅内转移对症护理疼痛护理：按三阶梯止痛法给予镇痛剂三阶梯给药原则：口服给药、按时给药、按阶梯给药、给药个体化第一阶梯：非阿片类镇痛剂，如阿司匹林、消炎痛栓等第二阶梯：弱阿片类镇痛剂，如泰勒宁、奇曼丁、强痛定等第三阶梯：强阿片类镇痛剂：如杜冷丁、吗啡、美施康定等对症护理•对食欲不振应经常更换饮食花样，少量多餐，腹水者予低盐饮食•腹胀并伴有腹水者和黄疸者，应采取适当体位，防止褥疮。黄疸患者加强皮肤护理，防止搔抓。•发热：若继发感染应使用有效抗生素，若为肿瘤组织坏死而致癌性发热，予一般护理，常予消炎镇痛类药，如消炎痛栓肛塞肝癌并发症•肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡•上消化道出血：约15％的病人因上消化道出血死亡•癌结节破裂出血：约10％病人因癌节结破裂死亡•继发感染肝性脑病•常见诱因上消化道出血、感染、便秘、摄入大量蛋白质、低钾血症、手术、抽放腹水不当、应用大量利尿剂、应用有损于肝脏的药物•主要表现在肝癌常见症状基础上出现神志恍惚、定向力障碍和计算力减退，扑翼样震颤，嗜睡及昏迷等肝性脑病（分期）•前驱期：轻度的性格行为异常、脑电图正常•昏迷前期：以意识错乱，睡眠障碍，行为异常为主；腱反射亢进，肌张力增高，Babinski征阳性；扑翼样震颤；脑电图有特异性异常•昏睡期：以昏睡和精神错乱为主•昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒–浅昏迷：对强烈刺激有反应，腱反射和肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出–深昏迷：各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，脑电图有明显异常肝性脑病的护理•暂停蛋白质饮食，减少氨的形成，病情好转，逐渐增加•用生理盐水或弱酸溶液灌肠，禁用碱性溶液（肥皂水）•使用降氨药物，谷钾、谷钠、精氨酸等•加强病情观察：早期症状、水电解质、血氨•加强安全防护上消化道出血原因•门静脉高压性胃黏膜病变•凝血功能障碍•门静脉高压，食管胃底静脉破裂出血表现•出血量较少，可出现呕血、黑便或柏油样便•出血量大时，喷射状呕血，鲜血便，伴有面色苍白、出汗、头晕、心悸、四肢湿冷、血压下降、脉搏细数等休克的表现出血量与临床表现关系出血量临床表现5ml粪便隐血（+）50ml黑便250-300ml呕血500ml以下有轻度头晕，血压、脉搏基本正常轻度出血500－1000ml口渴、烦躁不安、心慌、心跳加快收缩压降至12kpa(90mmHg)中度出血超过1000ml周围循环衰竭、休克等症状重度出血上消化道出血的护理急性期（出血期）的护理•绝对卧床休息、禁食、口腔护理•迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，大量出血时应及时配血、备血•备好各种抢救药品和器械•烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者慎用•心理护理•污染被服应随时更换•注意保暖上消化道出血的护理病情稳定期的护理：病情观察:•密切观察生命体征的变化•观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量•有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录•准确估计出血量、判断有无再出血及继续出血上消化道出血的护理病情稳定期的护理：观察再出血•反复呕血或黑粪次数增多，质更稀，血色更为鲜红，并伴肠鸣音亢进•经足量补充血容量后，血压、脉搏仍不稳定•周围红细胞、血红蛋白和红细胞压积继续下降，网织红细胞增加上消化道出血的护理病情稳定期的护理：一般护理:•皮肤护理：保持会阴清洁、干燥、预防压疮•饮食护理：出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食•用药护理：使用施他宁、垂体后叶素的不良反应的观察出院指导•解除患者思想负担，鼓励参加文娱活动，生活有规律•加强调节饮食，多食含蛋白、碳水化合物的食物和新鲜蔬菜、水果。腹水、水肿者宜选低盐饮食。•保持大便通畅，为预防血氨升高，可服用适量缓泄剂•按医嘱用药，忌服损肝药物•嘱患者及家属注意观察病情变化，定期复诊、随访THANKYOU!肝介入治疗及护理介入治疗•介入疗法(Interventionaltreatment):不暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、MR、B超）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法•血管内介入&非血管介入治疗•特点：–微创–定位准确，疗效明确–重复性好–副作用小，并发症少肝癌介入疗法•肝介入疗法（TAI）：主要包括经肝动脉化疗栓塞(TACE)、经肝动脉灌注化疗(TAC)和肝动脉栓塞（TAE）指经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部化疗•肝介入疗法已被公认为治疗不能手术切除和术后复发肝癌的首选方法•理论基础:肝癌的血供95％～99％来自肝动脉，正常肝组织的血供是70%～75％来自门静脉，仅25％～30％来自肝动脉适应症•不能手术切除的肝癌，瘤体占肝体积70%以下，肝功能为ChildA、B级者•癌块过大，可用栓塞治疗使癌块缩小，以利于二期切除•肝癌术后复发，不宜手术切除者•肝癌未能完全手术切除者或考虑有残留病灶者•肝癌破裂出血不适于肝癌切除者•行肝移植术前等待供肝者，可考虑化疗栓塞以期控制肝癌的发展禁忌症•肝功能属于ChildC级，合并严重黄疸或OkudaIII期者•严重心、肺、肾功能不全者•严重凝血机制障碍有出血倾向者或凝血酶原时间大于正常值2倍以上者•肝癌体积占肝脏70%以上者•严重代谢疾病未予控制者•门静脉高压伴中度以上胃底静