肺癌课件

原发性支气管肺癌primarybyonchogeniccarcinoma新疆医科大学第三临床学院吕茵新疆医科大学附属肿瘤医院目的与要求1、掌握肺癌的诊断要点、分期和治疗原则、常见放疗并发症；2、熟悉肺癌临床表现、小细胞肺癌临床病理特点；3、了解肺癌的概况、解剖学及生物学特点。新疆医科大学附属肿瘤医院重点难点重点：肺癌的诊断及治疗原则。难点：肺癌的分期治疗原则和方法。新疆医科大学附属肿瘤医院概述和流行病学1病理及分型2临床表现3诊断与鉴别诊断4分期5治疗6放疗反应及处理7新疆医科大学附属肿瘤医院概述和流行病学1病理及分型2临床表现3诊断与鉴别诊断4分期5治疗6放疗反应及处理7新疆医科大学附属肿瘤医院概述原发性支气管肺癌（primarybyonchogeniccarcinoma，简称肺癌lungcancer）是指来源于支气管上皮、支气管黏液腺、细支气管上皮及肺泡上皮的恶性肿瘤，肺癌不包括发生于主支气管上皮的恶性肿瘤。新疆医科大学附属肿瘤医院流行病学肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近几年发病率呈明显上升趋势，在我国城市中居于恶性肿瘤首位。肺癌男性明显多于女性，比例约为3～7：1。80%的肺癌患者在诊断后的一年内死亡，总体的5年生存率约15％。新疆医科大学附属肿瘤医院职业性因子吸烟一手烟二手烟大气污染化工烟尘废气无机砷石棉烟炭燃烧物等新疆医科大学附属肿瘤医院肺癌的预防一级预防二级预防三级预防消除或减少致癌、促癌因子定期检查，早期发现、早期诊断、早期治疗综合治疗，以提高治愈率，降低死亡率，改善生活质量，降低复发及转移手术、放疗、化疗是主要治疗手段，精确放疗和放化综合治疗进一步改善疗效。新疆医科大学附属肿瘤医院肺裂斜裂水平裂肺癌的解剖新疆医科大学附属肿瘤医院肺的淋巴引流纵隔淋巴结解剖分区新疆医科大学附属肿瘤医院纵隔淋巴结解剖分区与CT表现要点CT表现要点上纵隔淋巴结1区：最上纵隔、气管前淋巴结左右头臂静脉合成上腔静脉之头侧2区：气管旁淋巴结1区尾侧，淋巴结中心位于气管前后壁水平线之间3区：气管前、后或前、后纵隔淋巴结1区尾侧，右肺动脉干或气管分叉头侧，气管前壁线之前和后壁线之后4区：气管支气管交界处淋巴结(含奇静脉淋巴结)奇静脉弓及其尾侧，气管两侧主动脉淋巴结5区：主动脉下淋巴结在主动脉弓下缘与左肺动脉干上缘之间，升、降主动脉前外侧壁连线之外，升主动脉后缘线之后侧6区：主动脉(升主动脉)旁淋巴结升主动脉后缘线之前、前缘线之后下纵隔淋巴结7区：隆突下淋巴结邻近气管分叉，淋巴结中心位于气管前后壁水平线之间8区：食管旁淋巴结左右主支气管分叉平面，邻近食管9区：肺下韧带淋巴结位于下肺静脉腹侧支气管肺门淋巴结10区：肺门(主支气管)淋巴结位于主支气管周围11区：肺叶间淋巴结肺内12区：叶支气管淋巴结肺内13区：段支气管淋巴结肺内14区：段以远支气管淋巴结肺内新疆医科大学附属肿瘤医院肺癌往往沿淋巴道依次转移至同侧肺门淋巴结、隆突下淋巴结、纵隔淋巴结、锁骨上淋巴结，然后进入血循环。其中隆突下转移后就形成双侧纵隔的交叉转移。由于胸部还有丰富的淋巴管相互交错，以及在淋巴引流阻塞而出现逆流时，亦可发生对测的交叉转移。对了解肺癌淋巴结转移途径及放疗靶区勾画非常重要新疆医科大学附属肿瘤医院概述和流行病学1病理及分型2临床表现3诊断与鉴别诊断4分期5治疗6放疗反应及处理7根据肺癌的发生部位可分为三型左、右主支气管（第1级）叶支气管（第2级）段支气管（第3-4级）小支气管（5-10级）细支气管（11-13级）终末细支气管（14-16级）肺泡新疆医科大学附属肿瘤医院中心型周围型弥漫型大体分型新疆医科大学附属肿瘤医院中心型肺癌：鳞癌或小细胞癌多见新疆医科大学附属肿瘤医院周围型：腺癌多见新疆医科大学附属肿瘤医院弥漫型：多为腺癌和肺泡细胞癌新疆医科大学附属肿瘤医院大体分型根据肺癌的生长方式可分为五型：(1)管内型(2)管壁浸润型(3)球型(4)块型(5)弥漫浸润型新疆医科大学附属肿瘤医院组织学分类1997年世界卫生组织将肺癌的组织学类型分为：（1）鳞状细胞癌；（2）腺癌；（3）大细胞癌；（4）小细胞癌；（5）其他：（腺鳞癌；类癌；支气管唾液腺癌；多形细胞癌伴肉瘤样成分）新疆医科大学附属肿瘤医院鳞癌(epidermoidcarcinoma)•占42.5％•男性吸烟者多•中央型多见，管腔内生长，早期引起气管狭窄，导致肺不张，阻塞性肺炎•分化相对较好，生长缓慢，转移晚•对放疗、化疗中度敏感•预后相对好新疆医科大学附属肿瘤医院腺癌(adenocarcinoma)•占37-42％•多见于周围型肺癌•女性多见，多为周围型•早起可出现淋巴及血行转移•易引起胸腔积液•对放疗、化疗敏感性均较差•预后居中新疆医科大学附属肿瘤医院大细胞癌largecellcarcinoma•占2-8％•与吸烟关系密切•易出血、坏死，但较少形成空腔•周围型多于中央型•常有淋巴结转移•对放射线中度敏感•预后居中新疆医科大学附属肿瘤医院小细胞癌smallcellcarcinoma•占原发性肺癌10-15％•中央型肺癌多见•发病年龄早、与吸烟关系密切•管外生长，恶性度极高、易早期淋巴及血行转移•放疗、化疗敏感•预后最差新疆医科大学附属肿瘤医院小细胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）鳞状细胞癌腺癌大细胞癌其他临床上根据生物学行为，分为：新疆医科大学附属肿瘤医院概述和流行病学1病理及分型2临床表现3诊断与鉴别诊断4分期5治疗6放疗反应及处理7新疆医科大学附属肿瘤医院临床表现1．咳嗽2．咳痰3．胸痛4．喘鸣5．气短6．发热①炎性发热②肿瘤热（一）肺部症状新疆医科大学附属肿瘤医院（二）临近组织受压或受侵症状1．声带麻痹2．膈肌麻痹3．Horner综合征(颈交感神经麻痹综合征)4．吞咽困难气管主动脉弓食管膈肌新疆医科大学附属肿瘤医院5．上腔静脉综合征(SVCS）新疆医科大学附属肿瘤医院6．Pancoast综合征新疆医科大学附属肿瘤医院临床表现（三）肺癌外侵与转移的症状1.肺外转移：脑、骨、肝、肾上腺、淋巴结、皮肤等。2.副瘤综合征（1）杵状指(趾)（2）肥大性骨关节病（3）神经肌肉综合征（4）内分泌代谢异常：库欣综合征，低钠血症、高钙血症等.新疆医科大学附属肿瘤医院新疆医科大学附属肿瘤医院概述和流行病学1病理及分型2临床表现3诊断与鉴别诊断4分期5治疗6放疗反应及处理7诊断新疆医科大学附属肿瘤医院肿瘤诊断内容——是什么？诊断依据——为什么？影像检查+实验室检查+病理检查病史+临床表现+体征+辅助检查位置+大体分型+病理分型+分期举例：右肺上叶中央型中分化鳞癌cT2N1M0，II期新疆医科大学附属肿瘤医院实验室检查和特殊检查（一）X线检查：胸部正侧位片作为临床肺癌普查和诊断的最初依据。影像检查新疆医科大学附属肿瘤医院（二）CT检查：•CT是诊断肺癌的最有价值的影像学检查手段。•对确定临床分期、制定治疗原则、指导治疗方案均有重要的作用。新疆医科大学附属肿瘤医院左肺上叶尖后段见一结节边缘毛糙，可见端细毛刺新疆医科大学附属肿瘤医院纵膈肺门多发肿大淋巴结新疆医科大学附属肿瘤医院（三）MRI检查：MRI能显示矢状、冠状关系，对脂肪浸润，病灶与血管关系显示更好，对上沟癌（pancoastcarcinoma）价值大；对脑转移等早期诊断优于CT。新疆医科大学附属肿瘤医院（四）超声检查用于远处转移病灶诊断；颈部、锁骨上淋巴结，腹部脏器，胸腹水等。（五）骨SPECT检查用于骨转移病灶诊断。新疆医科大学附属肿瘤医院新疆医科大学附属肿瘤医院（六）PET-CT检查鉴别良恶性；判断淋巴结及远处转移；指导放疗靶区勾画。病理检查（一）痰脱落细胞学检查送检3-4次为宜；中央型阳性率高；阳性率70-90%；注意正确留痰。新疆医科大学附属肿瘤医院新疆医科大学附属肿瘤医院（二）纤维支气管镜检查可直视到支气管内新生物；明确肿瘤部位；可病理活检和刷检；中央型阳性率高。通畅通畅肿物堵塞管腔（三）经皮针刺活检有创检查；在CT或B超引导下；周围型肺癌常用；阳性率80%。新疆医科大学附属肿瘤医院（四）其他淋巴结活检术；纵膈镜检查；电视胸腔镜检查等。新疆医科大学附属肿瘤医院新疆医科大学附属肿瘤医院实验室检查一般项目：血常规、生化等。特殊：肿瘤标志物检查•细胞角质素19（CYFRA21-1）•糖链抗原125（CA125）•鳞状细胞癌抗原（SCC）•神经元特异性烯醇化酶（NSE）•癌胚抗原（CEA）新疆医科大学附属肿瘤医院鉴别诊断肺癌需与以下疾病相鉴别（一）肺结核和结核性胸膜炎；（二）肺部炎性病灶；（三）支气管扩张（四）胸膜肿瘤；（五）纵隔肿瘤；（六）纵隔及肺门淋巴结肿大；（七）转移性肺肿瘤。病例：男性，60岁，由于刺激性干咳一月就诊，行胸部X片示：右肺占位，考虑右肺中央型肺癌。进一步行气管镜示：右中叶支气管可见肿物，活检示：中分化鳞状细胞癌。1.目前诊断？新疆医科大学附属肿瘤医院右肺中叶中央型中分化鳞癌不能，还需进一步完善分期检查。包括胸部CT、脑MRI、上腹部CT或B超和骨扫描2.能否开始治疗？3.进一步检查包括哪些？新疆医科大学附属肿瘤医院概述和流行病学1病理及分型2临床表现3诊断与鉴别诊断4分期5治疗6放疗反应及处理7新疆医科大学附属肿瘤医院分期非小细胞肺癌的分期（WHO2009）原发肿瘤（T）Tx无法评定原发肿瘤，痰液中或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学或纤支镜检查未见到病灶；To无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤≤3cm，局限于肺组织或脏层胸膜内，纤支镜检查肿瘤局限于叶支气管(未累及主支气管)；T2肿瘤3cm但≤7cm，或肿瘤侵犯主支气管，但距隆突2cm以上；或肿瘤侵犯脏层胸膜；或伴有扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未累及全肺。新疆医科大学附属肿瘤医院T3肿瘤7cm或肿瘤已直接侵犯下述结构之一者，胸壁、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包壁层；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突，或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎或原发肿瘤同一叶内出现分散的单个或多个瘤结节。T4任何大小肿瘤已侵犯下列结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出现分散的单个或多个瘤结节。新疆医科大学附属肿瘤医院N淋巴结转移Nx区域淋巴结无法检测N0无区域淋巴结转移N1同侧支气管旁或同侧肺门、肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤的直接侵犯N2同侧纵隔淋巴结和／或隆突下淋巴结转移N3对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结转移。同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移新疆医科大学附属肿瘤医院M远处转移Mx无法检测远处转移M0未发现远处转移M1远处转移，包括同侧或对侧不同肺叶的转移结节新疆医科大学附属肿瘤医院WHO肺癌国际分期标准期别TNM0TisN0M0IIaT1N0M0IbT2N0M0ⅡⅡaT1N1M0ⅡbT2N1M0T3N0M0ⅢⅢaT1-2N2M0T3N1-2M0ⅢbT1-3N3M0T4N0-3M0Ⅳ任何T任何NM1新疆医科大学附属肿瘤医院小细胞肺癌的分期广泛期肿瘤并不局限于胸腔的原发部位有远处转移局限期肿瘤局限于胸腔原发部位和/或纵隔和锁骨上淋巴结采用美国退伍军人医院分期早期病人也可采用TNM分期病例：这位患者腹部B超、脑核磁、骨扫描均未见异常，胸部CT提示：肿块大小约4cm，距隆突大于2cm，右肺门淋巴结有转移。目前诊断：新疆医科大学附属肿瘤医院右肺中叶中分化鳞状细胞癌cT2aN1M0-cⅡa。新疆医科大学附属肿瘤医院概述和流行病学1病理及分型2临床表现3诊断与鉴别诊断4分期5治疗6放疗反应及处理7正确分期是前提，规范化、个体化综合治疗原则，多学科参与制定。综合治疗概念根据病人的具体的情况，如机体情况、病理类型、侵犯范围(分期)和发展趋势