5月麻疹护理查房

麻疹•主讲人：赵配成熊海燕陈丽颖张品•参加人员：急诊科所有人员•上班人人员：闫莉娟、李阳、李颖等•请假人员：郝云海、孔丽娜未参加人员：王春强、申林辉地点：示教室时间：2014年5月13号•病例回顾•什么是麻疹•是不是麻疹•什么类型的麻疹•如何治疗•麻疹患者的护理•预防•健康指导病例回顾•患者张艳明，女性，19岁，主因发热、咽痛4天，周身皮疹3天，腹泻1天。于2014年4月8日13:55由隆化县医院转入我院。现病史：4天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴咽痛，无明显咳嗽、咳痰，就诊于当地医院诊断为“疱疹性咽峡炎”给予“头孢哌酮舒巴坦、炎琥宁”等药物治疗，患者间断发热。3天前患者开始出现皮疹，伴瘙痒,皮疹量逐渐增多，伴畏光，流泪，结膜充血。一天前患者出现腹泻，为黄色稀便，无脓血，共2~3次，伴胸闷，气短，为进一步治疗来诊。疱疹性咽峡炎•疱疹性咽峡炎是由肠道病毒引起的以急性发热和咽峡部疱疹溃疡为特征的自限性疾病，以粪-口或呼吸道为主要传播途径，感染性较强，传播快，呈散发或流行，夏秋季为高发季节，主要侵袭1～7岁儿童。一般病程4～6日，重者可至2周。入院查体：神清，精神差。T：37.2℃HR:78次/分R：20次/分BP:116/73mmHg。全身皮肤可见充血性斑丘疹，疹间皮肤正常。咽充血红肿，口腔可见麻疹黏膜斑，双侧扁桃体无肿大。眼睑正常，结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。听诊右肺呼吸音减弱，左肺可闻及湿罗音。心律齐，未闻及杂音。腹平坦，全腹触诊软，无压痛反跳痛肌紧张，肠鸣音4次/分。•检查：胸片提示为肺炎血常规不祥初步诊断：发热皮疹原因待查麻疹？于14：08请感染科会诊，诊断为麻疹不除外合并肺炎建议转往第三医院就诊，15:00转入第三医院。什么是麻疹•定义：麻疹（Measles）是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。•临床上主要特征有：发烧、咳嗽、流涕、眼结膜充血、麻疹粘膜斑（又称柯氏斑）和全身斑丘疹。麻疹黏膜斑麻疹皮疹病原学麻疹病毒：副粘液RNA病毒，无亚型1、在体外生存力弱a、在流通空气中或在阳光下半小时既失去活力。b、能被紫外线杀灭。c、对一般消毒剂均敏感。2、耐寒耐干燥，在低温下能保持较久。3、病毒存在于患者前驱期及出疹期，可在患儿眼结膜、鼻、咽、气管分泌物、血和尿中检出。4、感染后可产生三种抗体，即补体结合抗体、血液抑制抗体、中和抗体。流行病学1、传染源：麻疹病人是此病的唯一传染源。从潜伏期末的2—3天到出疹后的5天内均具有传染性。有合并症者传染性可延至出疹后的10天。2、传播途径：1、直接传播：通过打喷嚏、咳嗽、说话时借飞沫传播。（常见）2、间接传播：通过衣物、被褥、玩具等传播。（少见）流行病学3、易感性1、90%的易感者接触麻疹病毒后即可发病。2、接种过疫苗的人可获得较持久的免疫力。3、患过麻疹的人大多数可获得终身免疫。4、人群中有5%的人通过隐性感染获得免疫力。5、婴幼儿可通过胎盘从母体获得抗体，生后6个月内具有被动免疫力。6、有人可患两次以上的麻疹———见于患有免疫缺陷病的人。发病机制病毒感染鼻咽部或眼结合膜上皮细胞，局部增殖↓初次病毒血症（2—3d）局部和远处单核吞噬细胞系统内增殖（3—5d）↓第二次病毒血症（5—7d）↓靶器官（皮肤、肺）繁殖↓Ⅳ变态反应各种症状（7—14d）↓特异性免疫病毒血症消退，脏器内病毒消失（15—17d）↓终身免疫病理特点：全身淋巴组织多核巨细胞形成18多核巨细胞(multinucleategiantcell)临床表现•潜伏期：为10天（6—18天），接触过被动免疫的病人可延至21—28天。（此期末可有轻微症状）•1.典型麻疹本病典型经过分三期。（1）前驱期(2）出疹期（3）恢复期临床表现（1）前驱期—从发病到出疹一般持续3—5天，但体弱、重症或滥用退热剂者可延至7—8天。—主要表现为上呼吸道炎症。—起病2—3天第一臼齿对面的颊粘膜上出现针尖大小，灰白色小点，微隆起，周围红晕称科氏斑早期诊断价值出疹后1—2天完全消失临床表现（2）出疹期于第3—4病日开始出疹时间：一般持续3—5天。顺序：耳后发际→前额面颈→躯干→四肢→手脚心：3d出齐疹型：a、稀疏淡红色斑丘疹，直径2—4mm→增多融合，疹间可见正常皮肤→出透后转为暗棕色。b、病情严重时，皮疹可突然隐退。出疹期出疹期（第2天）25出疹期（第3天）临床表现（3）恢复期出疹后3—5天后皮疹出齐后缓解皮疹按出疹顺序消退糠麸样细小脱屑及淡褐色色素沉着，1—2周消失，有后期诊断意义全身表现减轻典型麻疹全程10—14天并发症1.支气管肺炎最常见原发性肺炎细菌感染2.心肌炎3.喉炎——窒息4.麻疹脑炎和亚急性硬化性全脑炎5.营养障碍6结核病恶化是不是麻疹•根据《中华人民共和国传染病防治法》及《中华人民共和国传染病防治法实施办法》制定标准。•诊断原则•麻疹是由麻疹病毒引起的呼吸道传染病，传染性强，在麻疹减毒活疫苗普遍应用后，不但存在症状典型的麻疹，而且存在症状不典型的病人，前者可根据临床表现结合流行病学作出诊断，后者需根据血清麻疹抗体的检测或麻疹病毒的分离阳性作出诊断。31•诊断标准•1临床症状•1.1全身皮肤出现红色斑丘疹。•1.2发热(38℃或更高)。•1.3咳嗽或上呼吸道卡他症状，或结合膜炎。•1.4起病早期(一般于病程第2～3日)在口腔颊粘膜见到麻疹粘膜斑(Koplik氏斑)。1.5皮肤红色斑丘疹由耳后开始向全身扩展，持续3天以上呈典型经过。•2流行病学史•与确诊麻疹的病人有接触史，潜伏期6～18天。•3实验室诊断•3.1一个月内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗体。•3.2恢复期病人血清中麻疹IgG抗体滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转。•3.3从鼻咽部分泌物或血液中分离到麻疹病毒，或检测到麻疹病毒核酸。32麻疹风疹幼儿急疹猩红热水痘药物疹鉴别诊断病原全身症状及其他特征皮疹特点发热与皮疹关系呼吸道传染呼吸道炎症，结膜炎，发热2-3天口腔粘膜斑呼吸道传染，全身症状轻，耳后、枕部淋巴结肿大并触痛空气飞沫传染，一般情况好，高热时可有惊厥，耳后枕部淋巴结亦可肿大空气飞沫传染高热，，咽峡炎，杨梅舌，环口苍白圈，扁桃体炎接触飞沫传染，水疱可见于各处黏膜，如口咽部、呼吸道、胃肠道、眼结膜和阴道黏膜等原发病症状麻疹病毒风疹病毒人疱疹病毒6型乙型溶血性链球菌带状疱疹病毒红色斑丘疹，自头面部－颈－躯干－四肢，退疹后有色素沉着及细小脱离面部－躯干－四肢，斑丘疹，疹间有正常皮肤，退疹后无色素沉着及脱屑红色斑丘疹，颈及躯干部多见，一天出齐，次日消退皮肤弥漫充血，上有密集针尖大小丘疹，持续3-5天退疹，1周后全身大片脱皮开始为粉红色帽针头大小的斑疹，数小时内变为丘疹，再经树小时变为疱疹，数日后结痂。皮疹大小皮疹先见于躯干、头部，逐渐延及面部，最后达四肢。皮疹分布以躯干为多、面部及四肢较少，呈向心性分布约2—5mm，基底部有一圈红晕皮疹痒感，摩擦及受压部位多，与用药有关，斑丘疹、疱疹、猩红热样皮疹、荨麻疹发热3-4天，出疹期热更高发热后半天至1天出疹高热3-5天，热退疹出发热1-2天出疹，出疹时高热成人于皮疹出现前可有发热、头痛、咽痛、恶心、呕吐等前驱症状，小儿则一般无前驱症状发热、服药史斑丘疹34风疹35幼儿急疹猩红热水痘什么类型的麻疹1.轻型麻疹多见于潜伏期内接受过丙种球蛋白或成人血注射者，或＜8个月的体内尚有母亲抗体的婴儿。2.重症麻疹高热、中毒症状重、皮疹融合成紫蓝色，有黏膜出血，称为黑麻疹。死亡率高。3.无疹型麻疹注射过麻疹减毒活疫苗，无典型皮疹不易诊断。4.异型麻疹为接种灭活疫苗引起。我国少见。5.成人麻疹肝损害、胃肠道症状多见，骨骼肌痛麻疹黏膜斑存在时间长。眼部疼痛。如何治疗1.一般治疗：卧床休息，保持室内适当的温度、湿度和空气流通，避免强光刺激。注意皮肤和眼、鼻、口腔清洁。鼓励多饮水，给予易消化和营养丰富的食物。注意补充维生素，尤其维生素A。2.对症治疗：高热时可酌情使用小量退热剂；忌用强退热剂及冰水，酒精等擦浴，以免影响皮疹透发。烦躁可适当给予镇静剂。频繁剧咳可用镇咳剂或雾化吸入。继发细菌感染可给抗生素。中毒症状重者，可予氢化可的松静脉滴注3.并发症的治疗：有并发症者给予相应治疗。麻疹患者如何护理护理诊断及措施•1.体温过高与病毒感染有关•（1）急性期绝对卧床休息，做好一切生活护理，医护人员要合理安排好各种诊疗、护理操作，尽量集中操作，可减少交叉感染的机会。•（2）病房的空气宜新鲜、湿润，每日通风2次（避免直接吹风防止受凉），室温18℃～22℃，湿度50%～60%，光线柔和。•（3）密切监测体温，观察热型。高热时可给予物理降温，如减少盖被、温水擦浴或遵医嘱给予小剂量退热剂，以防惊厥。忌用乙醇擦浴、冷敷、刺激皮肤影响皮疹诱发及体温骤降引起的末梢循环障碍等并发症。并供给充分水分，利于毒素排泄和散热。•（4）保持五官清洁。可用生理盐水清洁眼睛，滴0.25%氯霉素眼药水或红霉素眼膏，每日2～4次。角膜失去光泽者可用鱼肝油滴眼。防止呕吐物或泪水流入外耳道发生中耳炎，同时口服鱼肝油滴剂，鼻塞者清理鼻腔后滴入0.5%～1%麻黄碱，每日3～4次。勤翻身拍背排痰，保持呼吸道畅通。•41•2.皮肤、黏膜完整性受损与皮疹、麻疹黏膜斑有关•（1）保持床褥干燥、清洁、平整。盖被轻软，内衣柔软、宽松，勤换洗，忌紧衣厚被“捂汗出疹”出汗后及时擦干更换衣被。条件允许者，在保温的情况下，可每日温水擦浴1次，禁用肥皂。•（2）每日常规用温水或朵贝液盐水彻底清洁口腔2～3次。每次进食后温水漱口，保持口腔清洁、湿润。口唇或口角干裂者，应局部涂甘油。口腔溃疡先以1%～3%碳酸氢钠清洗，然后局部涂以1%甲紫、冰硼散或制霉菌素液等。•（3）腹泻患儿应在每次便后清洗肛门、会阴部，常规周围清洁，局部可扑粉。并注意病人在出疹后有无皮肤瘙痒，应剪短指甲，防止抓伤皮肤，造成继发感染。痒者可涂炉甘石或扑止痒粉。褪疹后皮肤干燥可涂用润滑油，忌用激素类止痒药。•（4）及时评估透疹情况。出疹期保持皮肤温暖微汗为宜，对高温皮疹迟迟不出者，可用碾碎的香菜煮汤帮助出。边擦洗，边擦干盖好，防烫伤、受凉，促进血液循环，使皮疹出透、出齐.42预防•管理传播源对病人应严密隔离，三早（早发现、早隔离、早治疗），隔离至出疹后5天，有并发症者10天。流行期间儿童机构应暂停接送和接受易感儿入所。•切断传播途径通风换气，日光或紫外线照射a麻疹病人b接触过的物品c易感者预防•保护易感人群：（1）主动免疫：麻疹活疫苗：最有效（有发热、传染病者应暂缓接种。对孕妇、过敏体质、免疫功能低下者、活动性肺结核均应禁忌接种）(2)被动免疫体弱多病和婴幼儿，未接受过麻疹预防接种者在接触麻疹后，5天内给予丙球可暂时避免患麻疹；5天后注射只能减轻症状。被动免疫只能维持3-8周（拓展）隔离种类及措施•严密隔离适用于传染性强、死亡率高，经飞沫、分泌物、排泄物直接或间接传播的烈性传染病，如霍乱、鼠疫等。隔离措施•①单人隔离，关闭通向走廊的门窗，室外挂醒目标志，禁止患者外出、探视。②治疗和护理时必须戴口罩、帽子，穿隔离衣、鞋，必要时戴手套等。③室内空气、地面用消毒液喷洒或紫外线消毒，每日一次。④严格执行消毒措施，患者的分泌物、排泄物须经彻底消毒处理后再倾倒45•呼吸道隔离适用于通过空气中的气溶胶（飞沫）短距离传播的感染性疾病。如流感、流脑、麻疹等。隔离措施①同种病人可同住一室，关闭通向走廊的门窗，防止病原体随空气向外传播。②护理病人时须戴口罩，并保持口罩的干燥，必要时穿隔离衣。③病室内空气用紫外线照射或用过氧乙酸喷雾消毒，每天一次，并保持空气流通。④口鼻分泌物须经严格消毒后再倾倒，痰杯要定期消毒46•肠道隔离适用于由患者粪便直接或间接污染的食物或水源而传播的疾病，如伤寒、细菌性痢疾、甲型肝炎、病毒性胃肠炎、脊髓灰质炎等。隔离措施①同种病人可同住一室，或床旁隔离。②相互间禁止交换书报、用物等用品。③防蝇、防蟑螂设备齐全、有效。④食具、便器等专用，并严格消毒。剩余食物