儿科护理学-循环系统疾病患儿的护理

第九章循环系统疾病患儿的护理主要内容第一节小儿循环系统解剖、生理特点第二节先天性心脏病第三节病毒性心肌炎学习目标1.熟悉小儿胎循环特点及生理特点。2.熟悉先心病病因、分类及常见先心病的症状体征。熟悉病毒性心肌炎的诊断标准和治疗原则。3.掌握常见先心病和病毒性心肌炎的护理诊断及护理措施。心脏解剖图1．心脏的胚胎发育2周时开始形成4周开始形成间隔，并有循环作用8周房室中隔已形成小儿循环系统解剖、生理特点一、解剖、生理特点妊娠2-8周是心脏发育的关键时期。正常胎儿循环下腔静脉右心房右心室左心房左心室升主动脉心脑及上半身肺动脉降主动脉下半身上半身静脉血上腔静脉脐静脉动脉血门静脉静脉血母体下半身静脉血肺循环胎儿血液循环图返回说明123返回正常胎儿血循环含氧最丰富的部位是A右心室B左心房C主动脉D脐动脉E脐静脉二、胎儿血液循环与出生后的改变(一)胎儿血液循环小儿循环系统解剖、生理特点特点1.营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的。2.只有体循环，没有有效的肺循环。3.胎儿体内绝大部分是混合血液。4.静脉导管、卵圆孔及动脉导管是胎儿血液循环的特殊通道。5.胎儿肝脏的血氧含量最高，其次为心、脑及上肢，下半身血氧含量最低。脐血管经6～8周后完全闭锁形成韧带卵圆孔到生后5～7个月时，形成解剖上关闭动脉导管绝大部分小儿于生后1年内形成解剖上关闭(二)生后血液循环的改变小儿循环系统解剖、生理特点目录胎儿与出生后血液循环比较A胎儿期B出生后由母体循环完成气体交换由肺循环完成气体交换多为混合血，心、脑、上半身血氧含量高于下半身静脉血和动脉血分开卵圆孔、动脉导管、静脉导管开放卵圆孔、动脉导管、静脉导管闭合肺动脉压与主动脉相似，肺循环阻力高肺动脉压下降，肺循环阻力低右心室高负荷左心室高负荷AB2．心脏位置新生儿呈横位，心尖搏动在第四肋间锁骨中线外1～2㎝处2岁以后逐渐转成斜位，心尖搏动下移至第五肋间隙小儿循环系统解剖、生理特点3．心率年龄新生儿＜1岁2～3岁4～7岁8～14岁心率(次/分)120～140110～130100～12080～10070～90小儿循环系统解剖、生理特点体温每升高1℃，心率就增快10～15次/分，睡眠时心率减少10~12次/分。4．血压由于婴儿心搏出量较少、血管口径相对较粗、动脉壁柔软，故血压较低，随年龄增长而逐渐升高。2岁以后收缩压约为：年龄×2+80mmHg（年龄×0.27+10.67kPa）舒张压≈收缩压×2/3小儿循环系统解剖、生理特点第二节先天性心脏病概述胎儿时期心脏血管发育异常而致的心血管畸形，是小儿最常见的心脏病，基因和环境因素共同作用，活体婴儿中发病率为6‰～10‰.第二节先天性心脏病病因先天性心脏病遗传（染色体易位或畸变）宫内感染药物影响放射线代谢疾病等第二节先天性心脏病分类左向右分流型房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭右向左分流型法洛四联症大血管错位无分流型肺动脉狭窄主动脉缩窄右位心等潜伏青紫型青紫型无青紫型常见先天性心脏病ASDVSDPDATOF体循环压力肺循环压力左室压力右室压力血液从左向右分流，无青紫，肺动脉和右室压力增高超过左室有青紫护理措施护理目标护理评估护理评价护理诊断（一）致病因素家族中有无遗传性疾病及先心病病人母亲在妊娠最初3个月有无病毒感染是否接受放射线，尤其是腹部及盆腔部是否用过某些可能影响胎儿发育的药物是否患过代谢性疾病是否患过引起宫内缺氧的慢性疾病【护理评估】（二）身体状况左向右分流型先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭【护理评估】症状（二）身体状况【护理评估】左向右分流型先心病①生长发育迟缓、体格瘦小、面色苍白、乏力、活动后气促、心悸、多汗等（体循环缺血）②动脉导管未闭患儿还可出现周围血管征：毛细血管搏动、水冲脉等。•左向右分流型先心病，当肺动脉压力显著增高时，产生自右向左分流，临床出现持久性青紫，即艾森曼格综合征③剧哭、屏气、患肺炎或心衰时可出现一过性青紫，晚期出现持续性青紫；动脉导管未闭患儿表现为差异性青紫，即仅下半身出现青紫症状（二）身体状况【护理评估】左向右分流型先心病有显著肺动脉高压、其压力超过主动脉，产生右向左分流，出现下半身青紫，左上肢轻度青紫，右上肢正常患儿，男，3岁VSD伴肺动脉高压,发育较同龄儿迟缓①房间隔缺损：胸骨左缘2～3肋间可闻及收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二音(P2)增强或亢进，伴固定分裂。心脏杂音（二）身体状况【护理评估】左向右分流型先心病②室间隔缺损：胸骨左缘3～4肋间可闻及粗糙的全收缩期杂音，P2增强,伴有肺动脉高压者P2亢进。心脏杂音（二）身体状况【护理评估】左向右分流型先心病③动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间有响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期,伴震颤，传导广泛心脏杂音（二）身体状况【护理评估】左向右分流型先心病并发症（肺循环充血）反复呼吸道感染，如肺炎心力衰竭亚急性细菌性心内膜炎（二）身体状况【护理评估】左向右分流型先心病1324肺动脉狭窄主动脉骑跨室间隔缺损右心室肥厚四种畸形【护理评估】（二）身体状况右向左分流型先心病青紫蹲踞现象气促和缺氧发作杵状指【护理评估】右向左分流型先心病多见于毛细血管丰富的浅表部位，唇、指(趾)甲床、眼结膜等处于行走活动时，常主动下蹲片刻，增加体循环阻力，降低右心压力，多发生于婴儿期在吃奶或哭闹时，严重时突然昏厥、抽搐、脑血管意外患儿，男，3岁TOF，中央性青紫（+）患儿，女，5岁单心室，单心房中央性青紫（+）杵状指（跖）⑤心前区略隆起，胸骨左缘2～4肋间有2～3级收缩期喷射性杂音，杂音响度与狭窄程度成反比，P2减弱。右向左分流型先心病【护理评估】并发症脑血栓脑脓肿亚急性细菌性心内膜炎右向左分流型先心病【护理评估】（三）心理-社会状况年长患儿：正常生活、活动均受到限制；周围人的歧视而产生抑郁、自卑【护理评估】家长：因心脏畸形小儿的出生而自责、担忧、焦虑生活中因喂养困难、体弱多病、生长发育落后等产生紧张、焦虑、恐惧、抱怨如果家长对患儿过度呵护，则可使患儿发展成为依赖、脆弱及以自我为中心的个性【护理评估】（四）辅助检查X线检查左向右分流型先心病可见：肺动脉段凸出，肺门阴影增粗、肺野充血、“肺门舞蹈”。【护理评估】房间隔缺损(肺充血，肺动脉段凸出，右房、右室增大)（四）辅助检查【护理评估】室间隔缺损(肺血管影增粗，肺动脉段凸出，左、右心室增大)（四）辅助检查【护理评估】动脉导管未闭(肺动脉段凸出，左房、左室大，主动脉弓扩大)（四）辅助检查【护理评估】法洛四联症右室增大、肺动脉段凹陷使心尖圆钝上翘呈“靴形”心，肺门血管影缩小，肺野清晰【护理评估】（四）辅助检查超声波检查无痛、非侵入性，能显示心脏内部结构的精确图像，确定缺损部位、分流方向及分流量。【护理评估】（四）辅助检查心导管检查是明确诊断和决定手术前的重要检查方法。明确有无分流和分流的部位。导管若进入异常通道更可以提供重要的诊断资料。心血管造影磁共振成像【护理评估】（四）辅助检查（五）治疗要点内科治疗内科治疗的目的在于维持患儿正常生活、防治并发症，使之能安全地达到手术年龄。【护理评估】外科治疗常见的左向右分流型及无分流型先心病大部分可施行根治手术。手术的恰当年龄一般以4～6岁为宜分流量小的房间隔缺损和动脉导管未闭患儿，可采用心导管介入疗法（五）治疗要点【护理评估】右向左分流型先心病，大多数于2岁时施行根治手术。若重度发绀、肺血管发育不良,应先做姑息性分流术,2岁时再做选择性根治术（五）治疗要点【护理评估】返回【护理诊断及合作性问题】与组织缺氧及喂养困难有关营养失调与缺氧及循环血量减少有关活动无耐力与机体免疫力下降有关有感染的危险心衰、脑缺氧发作、脑血栓潜在并发症与担心手术及患儿状况差有关焦虑返回患儿学会掌握限制调节活动量的方法，能进行适当的活动，活动后无气促、心悸、乏力等表现；患儿能获得足够的营养，体重、身长等增加；患儿住院期间不发生感染。【护理目标】返回【护理措施】先心患儿护理措施生活护理合理喂养预防感染病情观察并发症心理护理健康教育（一）活动的管理1．评估患儿活动耐力活动前：测量生命体征。活动时：密切观察其有无缺氧的表现。【护理措施】活动后：立即测量生命体征。休息3分钟：再测量生命体征，如呼吸、血压恢复到活动前水平，脉率增快不超过6次/分，则说明活动适度。【护理措施】2．依据评估结果制订适合患儿活动量的生活制度。3．法洛四联症患儿出现蹲踞时不要强行拉起，应让患儿自然蹲踞和起立。【护理措施】（二）满足营养、合理喂养1．保证营养供给提供高蛋白、维生素丰富、易消化的食物，以及适量的蔬菜类粗纤维食品，以保证大便通畅。有水肿时应采用低盐或无盐饮食。【护理措施】2．正确喂养喂哺时应抱起，取斜抱位间歇喂乳。喂哺要细心、耐心，每次喂乳时间可适当延长，乳头孔可稍大。【护理措施】亦可采用滴管哺养，必要时可在喂哺前先吸氧。喂哺应少量多餐。喂乳后取右侧卧位，以免呕吐窒息。【护理措施】（三）预防感染与其他感染性疾病患儿隔离。保持病室内空气新鲜，温度、湿度适宜，随时增减衣服。做小手术(如拨牙、扁桃体切除术)时，应予抗生素预防感染。【护理措施】除严重心力衰竭外，均应按时接受预防接种。仔细观察患儿口腔黏膜、皮肤有无充血及破损，每日做口腔护理2次。一旦发生感染应积极治疗。【护理措施】（四）病情观察、预防和处理并发症1．预防心力衰竭并发肺炎的患儿宜取半卧位休息。保持病室和患儿安静，避免哭闹。【护理措施】严格控制输液量和速度(每小时5ml/㎏)。密切观察病情，若出现心力衰竭的早期表现，应立即吸氧，报告医生，并按心力衰竭护理。【护理措施】2．预防急性脑缺氧发作严格活动管理，防止活动过度。观察患儿在啼哭、活动后、喂哺及排便时有无因青紫或呼吸困难加重而发生突然昏迷、惊厥等脑缺氧表现。【护理措施】将患儿置于膝胸屈曲位保持呼吸道通畅，吸氧心理护理配合医生用药（吗啡、安定、普萘洛尔）忌洋地黄绝对卧床休息缺氧发作处理【护理措施】3．预防脑血栓形成法洛四联症患儿在夏季、多汗、发热或吐泻时应供给足够的液体。密切观察有无偏瘫等脑栓塞的表现。一旦出现，立即报告医生，及时处理。【护理措施】（五）心理护理护理人员应有爱心和耐心，多拥抱、抚摸患儿，建立良好的护患关系，消除患儿的紧张心理；【护理措施】对家长和年长患儿解释病情和检查、治疗经过、心脏外科手术的进展及同类疾病治愈的病例，使他们了解本病是可以通过手术治愈或部分矫治，以解除其焦虑。【护理措施】（六）健康指导指导家长根据患儿不同年龄作好家庭护理正确喂养。制订适合患儿活动量的生活制度，合理安排患儿生活，做到劳逸结合。【护理措施】防寒保暖。按期预防接种。注意饮食卫生，避免腹泻、呕吐。加强安全，防止受伤。【护理措施】返回经过治疗和护理患儿是否达到：按要求从事活动和运动。能顺利进食，体格发育基本正常。法洛四联症患儿未出现急性脑缺血发作。病程中未出现反复呼吸道感染、感染性心内膜炎、心力衰竭、脑血栓等并发症。【护理评价】目录病例13岁，女，患先天性心脏病，无发绀。X线检查示左心室增大，主动脉影增宽，肺血增多，可能诊断为？病毒性心肌炎：是指病毒侵犯心脏使心肌发生局灶性或弥漫性炎性病变。临床主要以心脏扩大、心律失常，甚至心力衰竭、心源性休克为特征的一种感染性心肌疾病。第三节病毒性心肌炎病因引起儿童心肌炎的病毒有：柯萨奇病毒(B组和A组)、腺病毒、流感和副流感病毒、EB病毒等20余种。其中以柯萨奇B组病毒最常见第三节病毒性心肌炎（一）健康史评估患儿在起病前数日或1～3周是否有呼吸道或消化道病毒感染。有无发热、心前区不适、胸闷、乏力等。饮食、睡眠和活动等有无变化。护理评估（二）身体状况前驱期症状：病前1～3周多有病毒感染史，表现为发热、咽痛、全身酸痛、腹痛、腹泻等。护理评估1．急性期病程＜6个月轻型：症状轻，以乏力为主，有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、精神萎靡、食欲不振等。检查见面色苍白、