外固定架使用

外固定架的应用及护理马莹骨科二2015.3◆骨外固定是治疗骨折的一种方法，其特点是通过在骨折的近心与远心骨段经皮穿放钢针（pins），再用连接杆（connectors）与固定夹（clamps）把裸露在皮肤外的针端彼此连接起来，构成一个新的空间力学稳定体系，以固定骨折。◆现代骨外固定概念是指根据应力刺激组织再生与重建理论，在微创原则下，应用体外固定调节装置经皮骨穿针与骨构成的复合系统，治疗骨折、矫治骨与关节畸形和肢体组织延长的技术，简称骨外固定（externalskeletalfixation，ESF）。用于骨外固定技术的机械装置称为外固定器（externalfixation，EF）。一、概述二、骨外固定的适应证及禁忌证适应证：1、开放性、伤口感染的骨折伴有广泛的软组织伤、伤口污染严重及难以彻底清创的开放性骨折、伤口已感染的骨折、烧伤合并骨折。2、伤情严重、复杂的骨折多发伤骨折，需多次搬动（输送）的战伤骨折以及批量伤员的骨折，开放性骨盆骨折等。3、其他方法难以稳定的骨折如严重粉碎性的骨干骨折，严重粉碎的关节骨折，骨质疏松性骨折。4、断肢再植术及伴有血管神经损伤需修复或重建的骨折以及需用交腿皮瓣、肌皮瓣、游离带血管蒂肌皮瓣移植等修复性手术。5、长骨畸形愈合，骨不连、骨缺损、感染性骨不连或骨缺损，外伤性肢体短缩等。6、膝关节伸直位僵直，外伤性足下垂等。禁忌证：1、伤肢有广泛的皮肤病。2、因年龄及其他因素不能配合术后管理者。三、骨外固定器的优缺点优点：1能为骨折提供良好的固定而无需手术,经皮穿针外固定创伤小，失血极少，可迅速而容易将骨折固定，这在有紧急的颅脑、胸、腹部脏器损伤时尤为重要。2便于处理伤口创面而不干扰骨折复位固定。3可提供牢靠固定，取决于固定器的几何构型、材料类型以及钢针和体外连接杆的数目。4可根据需要对骨折断端间施加积压力、牵伸力和中和力，尚可固定后进行必要的复位调整。5允许早期活动骨折上下关节，无痛性早期活动有助于改善血循环，减轻肌肉肿胀及改善局部微循环，有促进骨折愈合和伤肢功能恢复的作用。6适用于治疗感染性骨折与感染性骨折不连接，局部软组织菲薄或瘢痕广泛的骨折不连接。7便于抬高肢体以利血液循环。8易于卸除，无需再次手术摘除固定物。骨外固定作为一种治疗方法，也有缺点：1．和石膏与小夹板相比，甩外固定器治疗需要经皮穿放钢针或钉，而穿针或钉不仅要求技术，也要求对皮肤与针道护理；针孔处将遗留难看的瘫痕。2．占有一定的空间和可能笨重，不便穿脱衣裤，病人可能因美学原因不接受骨外固定这种治疗。某些病人，甚至对骨外固定有恐惧感。3．针道需经越肌肉时，这将影响肌肉收缩，使钢针平面下的关节活动受到一定程度限制。4．不像金属内固定能长期放在骨上，钢针松动与一针道感染有一定的发生率，针道一旦发生感染，则难以及时采用切开复位和内固定。1、Ilizarov外固定器2、单侧外固定器3、组合式外固定器四、常用骨外固定器五、分类通常按功能、构型与力学结构分类功能分类法，分四类：1.单纯固定的外固定器，固定前先要整复骨折，骨折整复对位后再安装外固定器。2兼备整复和固定的外固定器，如李起鸿的半环槽式外固定器，固定后能进行复位和必要的再调整，以纠正偏差，但是这种外固定器的缺点是灵巧性较差。3骨延长外固定器，这种外固定器具有较灵活的外固定杆，可以在轴线上延长或者缩短骨质。4预防、矫正畸形的外固定器，体外连接杆可以超/不超关节固定，而且在关节处可以活动，用于关节处瘢痕挛缩的松解，或有效的防治需长时间外固定肢体的关节僵硬或挛缩畸形。2构型分类法，分六类：1单边式（亦称半针或钳夹式）：这是最简单的构型，其特点是螺钉仅穿出对侧骨皮质，在肢体一侧用连接杆将裸露于皮外的钉端连接固定。2双边式（亦称全针或框架式）：钉贯穿骨与对侧软组织及皮肤，在肢体两侧各用1根连接固定。3三角式（亦称三边式）：AO三角式管道系统为其代表，可供2或3个方向穿针，多采用全针与半针相结合的形式实现多向性固定。4四边式（亦称四边型框架式）：外固定器复杂的组合，其特点是肢体两侧各有两根伸缩滑动的连接杆，这种外固定器的稳定性最坚牢，但体积庞大，调整的灵活性也最差。5半环式：特点是可供多向性穿针。这类外固定器有牢稳可靠的稳定性，特别适用于严重开放性骨折和各种骨不连及肢体延长。6全环式：这种类型外固定器呈全环套放于肢体，可实施多向性穿针固定，但不及半环式简便。固定的稳定性和使用的钉与连接杆数目有关。3力学结构分类法1单平面半针固定型：这类外固定器是依靠半针的钳夹式把持力保持骨断端的固定，骨断端的受力为不对称性（偏心受力），抗旋转与前后向弯屈力最差，钢针可发生变形或断裂。用于不稳定型骨折时，骨折端易发生再错位。但这种单平面单侧外固定器有结构简单，使用方便，固定小腿骨折不穿越肌肉等优点。2单平面全针固定型：这类外固定器是钢针穿过骨与对侧软组织，骨断端的受力呈对称性，和单平面单侧固定比较，固定的稳定性有所加强，但抗前后弯屈力与扭力的能力仍差，而且钢针穿过肌肉影响邻近关节的活动，灵活性也不及单平面单侧固定。3三维组合外固定型4联动超关节外固定型5多平面固定型：可提供多向穿针固定，具有良好的骨外固定性，多针固定时，每对针相互交叉成固定的角度，即构成多平面固定型，缺点是外观复杂，面积庞大，较笨重，使用时患者易产生恐惧感。六、骨外固定的并发症1、针道感染外固定架针道感染的严重程度通常采用6级分型方法：•1级：针道周围皮肤轻度发红，没有或仅有少量渗出。此时主要是软组织反应而非真正感染。但可能是感染前期。一定要保持针道清洁，以免进一步发生感染。•2级：单个针道周围明显皮肤发红，明显渗出，明显压痛和病人自觉疼痛。此时应予口服抗菌素治疗，并行渗出液细菌培养。•3级：症状，体征2级，但口服抗菌素无效，必要时酌情考虑更换固定针的位置，但外固定架可以保留。•4级：多个针道出现3级症状，体征。此时应全部去除外固定架。•5级：感染波及骨组织。X线表现骨骼感染征象。•6级：去除外固定架后针道愈合，但周围软组织破溃，渗出。X线表现明显骨髓炎征象。注意事项：术中及术后要注意：1.皮肤切口要足够大，以利于引流。2.钻孔和拧入固定针时一定要用软组织保护套筒，以免软组织损伤。3.术后活动肢体,检查针道周围皮肤是否存在张力。必要时扩大切口减张。术后24-48小时内一般会有出血渗出。要保持针道清洁。用干净敷料一天1-2次换药。干燥的血痂必需去除。针孔护理：钢针周围皮肤形成的纤维性包裹，对防止针道感染有重要意义。护理过程中，切忌把纤维性包裹当做一般痂皮撕掉。在针孔皮肤清洁、干燥的情况下，只需用一滴管吸取酒精或碘伏溶液滴在针孔皮肤周围即可。2、骨折延迟愈合与骨不愈合防治方法：尽量使骨折达到解剖复位，并选择力学性良好的外固定器。防止固定强度不足的同时也应避免长期过分坚强的固定。施力需合理，对骨缺损施牵伸力、粉碎性骨折施中和力、横断骨折施加压力。3、皮肤压迫坏死连接杆与皮肤直接的距离应大于2cm。4、神经与血管损伤◆在危险区内尽可能使用半针。◆做皮肤切口时，手术刀的平面需与神经、血管走行方向平行刺入。5、钢针折断◆避免某一钢针应力集中。◆固定细钢针的紧固拉力要适中。6、针道骨折◆钢针直径不应大于骨直径的20%。7、关节功能障碍◆穿针时必须置上下关节于中立位或功能位。◆正确选择进针点，穿针点尽可能选择在肌间隙。◆术后尽早进行被动与主动功能锻炼。◆骨折愈合后及时拆除外固定器。七、外固定架的护理一)术前护理心理护理：患者由于突发事件引起骨折，常常感到恐惧。紧张，对预后信心不足等，我们要热情的接待患者，安慰患者，鼓励患者，详细讲解手术的必要性，方法和注意事项，向患者及家属宣传外固定架治疗的优越性等，消除患者的恐惧心理，积极配合治疗及护理。术前准备：骨折部位上、下超过关节，并以上、下远侧延伸6cm为备皮范围，尤其是手术部位及上下两个关节以上部分的皮肤需用肥皂水洗刷，然后应温水冲洗干净，注意不能剃伤皮肤，保持皮肤的洁净，以免延误病情。二)术后护理外固定架治疗骨折可因穿针不当，损伤肢体的主要血管及神经，因此在术后24h内需要密切观察患肢末梢皮肤颜色、温度及动脉搏动情况。了解有无神经损伤，发现异常，立即通知医师给予妥善处理。保持外固定架位置正确：术后患肢抬高20~30度，以促进静脉回流，减轻肿胀。定时检查起牢固性及功能性，注意锁钮是否松动，连接处有无变形，保持其稳定牢靠，以免由于固定松动而导致骨折再移位，影响骨折愈合。观察患肢末梢血循环及功能情况。三)术后并发症1.螺丝钢针松动：螺丝钢针松动是常见的并发症，会影响到外固定的稳定，导致骨折愈合不良或继发骨折。穿钉技术及生物力学因素也相关。其发生的原因与钢针部位骨折处骨密度有密切关系，不稳定骨折和过早负重也是引起钢钉松动的重要原因，另外，应每日检查外固定器螺钉的松弛度，紧固连接螺钉，保持有效固定，适当延长患肢不负重的时间，防止钢钉松动。2.严格预防针道感染：由于外固定支架的螺钉直接与体外相连，容易继发感染，故要重视针眼护理，保持针道周围皮肤清洁、干燥，及时更换渗湿敷料。严格执行无菌操作，用75%酒精滴注针眼2次/天，并用消毒纱布覆盖(切忌用碘制剂清洁，因为碘会腐蚀金属)。可用2-3cm小纱布垫垫在支架与皮肤之间，确保支架离皮肤1cm左右，以防止针孔处皮肤与外固定支架接触。注意保持垫枕清洁、柔软，防止伤口皮肤受压过久发生坏死。密切观察体温变化，体温超过38度以上者，及时打开敷料，观察创面有无红肿、热、痛等情况，同时按医嘱合理使用抗生素。3.骨-筋膜室综合症抬高患肢，高于心脏水平，并鼓励患者在床上进行肌肉等长收缩及患肢远端的关节活动，以促进静脉回流，密切观察肢体肿胀。疼痛、活动、牵拉痛，及动脉搏动情况，应做到及早发现，及时处理。肿胀明显时，遵医嘱静脉滴注20%甘露醇250ml，1~2次/天。如出现皮肤苍白.发凉、发绀。脉搏减弱或消失，应及早手术切开，以免造成肢体坏死等严重后果。4、神经与血管损伤这类并发症少见，术者要有良好的局部解部知识，这类并发症是完全可以避免的。钉或针直接对着神经或血管时虽常是将其推到侧方，但直接贯穿神经或血管也是有可能的，如钉或针紧贴神经或血管，尚可因慢性蚀损而造成神经或血管损害。因此，预防方法是注意避开血管神经，另外在针道可能经过神经血管处，穿针方向要准确缓慢，避免使用高速电钻。八、健康教育1）功能锻炼早期功能锻炼的意义术后第2天鼓励患者进行早期功能锻炼，讲解早期功能锻炼的意义，促进骨折愈合，缩短骨折愈合时间，防止关节粘连；肌肉挛缩等骨折并发症的发生早期功能锻炼的方法：术后当日即可指导患者进行握拳，足背伸等肌肉的收缩和舒张运动，2~3次/天，15~30分钟/次，关节锻炼，上肢骨折及肩关节和肘关节为重点，肩关节以外展、上举、旋转为主，肘关节以伸、屈、外旋为主，术后2~3天即可开始锻炼，下肢骨折主要锻炼膝关节屈曲80度，踝关节锻炼伸屈至90度，活动强度以伤口疼痛耐受为宜，范围由小到大，动作由轻到重，防止再移位。2)出院指导患者伤口愈合良好，外固定支架牢靠，螺丝无松动，骨折端无移位，可安排患者出院回家休养。嘱患者保持钉孔周围皮肤清洁干燥，外固定支架注意防止外力碰撞，每日坚持功能锻炼。告诉患者及家属不能随便拆卸或松动固定支架的螺丝钉，以免引起支架松脱，导致骨折的移位畸形.合理营养，给予高蛋白、高维生素。高热量饮食，增强机体免疫能力，促进骨折愈合，定期到门诊复查。总结外同定支架是近些年一种先进、简单、固定牢靠的新医疗器械，起到正骨和固定作用。通过临床护理观察；体会到利于患者术后关节的功能锻炼，使关节不受石膏外固定的限制，促使骨折端骨痂生长，使关节功能活动及骨折愈合同步进行。利用外固定支架治疗，其手术方法简单，创伤小，出血少、便于医护人员及时观察患肢的复位及固定效果。谢谢！