异常分娩解析

异常分娩相关知识---2015年5月29日异常分娩•俗称难产，是指由于各种原因所致的产程进展异常或分娩受阻。影响因素有产力、产道、胎儿和精神心理状态。•妥善处理可使难产转化为顺产，否则可能导致母儿并发症，严重危及母儿生命。因此严密观察产程、及时识别并正确处理难产，对保证母儿安全度过分娩期至关重要。重点内容：1.子宫收缩乏力2.子宫收缩过强1.骨产道异常2.软产道异常1.胎位异常2.胎儿生长发育异常一.产力异常二.产道异常三、胎儿性难产四、异常分娩的评估要点及处理原则•病例描述：•赵某，26岁，孕1产0，孕39周。昨晚10点临产入院。入院检查：宫缩持续30秒，间歇3-4分钟。骨盆测量：髂棘间径25厘米，髂嵴间径28厘米，骶耻外径18厘米，坐骨结节间径8厘米。估计胎儿3000克。今上午8点检查：宫缩持续25-30秒，间歇5-6分钟。肛查：宫口开大5厘米，10点后再行检查示：宫口开大5厘米，先露0.5厘米。•思考：•1.赵女士产程是否正常？•2.若不正常，是属于哪种情况？•3.可能的原因是什么？一、产力异常即子宫收缩力异常，包括子宫收缩的节律性、对称性和极性改变以及宫缩的强度和频率改变，也就是子宫收缩的协调性和强度异常。★收缩过强★收缩乏力一、产力异常一、产力异常—1.宫缩乏力•头盆不称或胎位异常？•子宫局部因素？•精神因素？•内分泌失调？•药物因素？•其他？一、产力异常—宫缩乏力临床表现协调性宫缩乏力不协调性宫缩乏力产程图异常原发性继发性一、产力异常—协调性宫缩乏力特点：•宫缩持续时间短而间歇时间长•每10分钟宫缩不足2次•子宫收缩力弱，宫缩最强时按压子宫肌壁仍可出现凹陷•宫腔压力＜15mmHg•宫缩所产生的压力不足使子宫颈以正常速度扩张，表现为产程延长或滞产一、产力异常—协调性宫缩乏力根据发生时期分为原发性和继发性1.原发性：指产程一开始，即出现，初产妇多见，临床上常表现为潜伏期延长、活跃早期宫颈扩张延缓或停滞，需与假临产鉴别。•用镇定剂后宫缩停止为假临产。2.继发性：指产程开始宫缩正常，但进展到一定阶段后宫缩减弱，产程进展缓慢甚至停滞。多发生在活跃期或进入第二产程时，常见于骨盆狭窄或持续性胎位异常。一、产力异常—不协调性宫缩乏力特点：•宫缩时子宫下段强度高而宫底部弱，宫缩间歇期子宫壁也不能完全放松。•属于无效宫缩。•常与精神过度紧张或缩宫素应用不当有关，常伴有头盆不称和胎位异常，胎先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能反射性引起有效宫缩。•产妇自觉下腹部持续疼痛，检查时下腹部压痛，宫缩期子宫收缩强度弱，间歇期子宫张力高。产程图异常：1.潜伏期延长：从规律宫缩开始至宫口扩张3厘米。正常为8-16小时。如初产妇＞16小时，经产妇＞8小时，称潜伏期延长。2.活跃期延长：从宫口扩张3厘米至开全。正常为4-8小时，如＞8小时或初产妇宫口扩张＜1.2厘米/小时，经产妇＜1.5厘米/小时，称活跃期延长。3.活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。4.胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇＜1.0厘米/小时，经产妇＜2.0厘米/小时.产程图异常：5.胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不再下降达1小时以上。6.第二产程延长：第二产程初产妇＞2小时、经产妇＞1小时.7.第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。8.滞产：总产程超过24小时。•上述异常产程可以单独存在，也可以同时存在。产程图异常对诊断和处理宫缩乏力具有重要指导意义，应认真描绘。一、产力异常—处理原则及主要措施•协调性宫缩乏力•无论原发或是继发，应及时查找原因，在排除头盆不称、产道狭窄、胎位异常等因素后，方可针对原因，采取措施加强宫缩。•不协调性宫缩乏力•停止一切操作，首先是恢复子宫收缩的节律性、对称性和极性，变不协调为协调，然后按协调处理，在恢复为协调之前，严禁使用缩宫素。一、产力异常—2.子宫收缩过强•病因：•1.产妇精神过度紧张、胎膜早破及粗暴地多次宫腔操作•2.缩宫素使用不当，如剂量过大或误注缩宫素，或个体对缩宫素过于敏感•3.分娩中遇有阻力或胎盘早剥血液浸润子宫肌层。一、产力异常—2.子宫收缩过强协调性宫缩过强：•是指子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，但强度大，频率高，10分钟内有5次以上的宫缩且持续时间大于60秒或更长。•急产！一、产力异常—2.子宫收缩过强不协调性宫缩过强：根据发生部位分为•1.强直性子宫收缩•2.子宫痉挛性狭窄环一、产力异常—2.子宫收缩过强处理原则及主要措施：•正确处理急产，预防并发症。合理按医嘱使用宫缩抑制剂（硫酸镁、利托君）二、产道异常—1.骨产道异常•骨盆狭窄的类型：•（一）骨盆入口平面狭窄•（二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄•（三）骨盆3个平面均狭窄•（四）畸形骨盆（一）骨盆入口平面狭窄（二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄•以下5项中具有3项以上者应考虑为中骨盆狭窄：•①坐骨棘中度或重度突出②坐骨切迹底部宽度即骶结节韧带＜4.5cm（＜2横指）③耻坐径（耻骨联合下缘到同侧坐骨棘的距离）＜8cm④中骨盆前后径＜10cm⑤坐骨结节间径＜7.5cm（一）骨盆入口平面狭窄•临床表现：•1.胎先露及胎方位异常•影响正常衔接，表现为腹形异常，如悬垂腹或尖腹。胎位异常如肩先露、面先露、臀先露的发生率是正常骨盆的3倍。如为头先露，已临产而头不能入盆，跨耻征阳性。•2.产程进展异常•因胎头衔接不良，易发生继发性宫缩乏力，临产表现为潜伏期和活跃期延长或停滞。相对性头盆不称经充分试产，胎头衔接后，产程可顺利进展。绝对性头盆不称常表现为产程停滞。•3.其他•胎先露对羊膜囊压力不均或先露高浮，容易发生胎膜早破和脐带脱垂。若伴有宫缩过强，因产道梗阻，甚至出现先兆子宫破裂征象。悬垂腹尖腹（二）中骨盆平面狭窄•临床表现•1.胎位异常•中骨盆平面狭窄主要影响胎头俯屈与内旋转，当胎头下降至中骨盆时，由于内旋转受阻，常出现持续性枕横位或枕后位等异常胎位，产妇表现为过早出现便意，不自主屏气。•2.产程异常•胎头能正常衔接，潜伏期及活跃期早期进展顺利，但活跃期晚期及第二产程延长或停滞、胎头下降延缓或停滞。•3.其他•胎头下降受阻，胎头极度变形，颅骨严重重叠，软组织水肿，形成较大产瘤。常导致继发性宫缩乏力，使胎头在产道内滞留过久，压迫尿道及直肠，引起排尿困难。甚至发生生殖道瘘。若骨盆严重狭窄，而产力较强，可发生子宫破裂。（三）出口平面狭窄•临床表现：•导致第二产程延长或停滞。如强行助产，可导致产道严重损伤，新生儿严重产伤，对母儿危害极大。二、产道异常—1.骨产道异常•处理原则及主要措施：•首先明确狭窄骨盆的类型和程度，了解胎方位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫颈扩张程度、胎先露下降程度、是否破膜等，结合产妇年龄、产次、既往史等进行综合判断，选择合理的分娩方式。二、产道异常—2.软产道异常•1.外阴异常•会阴坚韧、外阴水肿、外阴瘢痕、其他•2.阴道异常•阴道横膈、纵膈、阴道闭锁或狭窄、阴道尖锐湿疣、阴道囊肿或肿瘤•3.宫颈异常•宫颈外口粘连、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈肿瘤•4.子宫异常•子宫肌瘤、子宫畸形三、胎儿性难产—1.胎位异常•病历描述：•杨女士，24岁，初产妇，孕40周，宫缩3小时后住院。入院检查：头先露，宫缩20-30秒/5分钟，胎心142次/分，宫口开2.5厘米，未破水。骨盆测量：髂棘间径25厘米，髂嵴间径28厘米，骶耻外径18厘米，坐骨结节间径8.5厘米。入院4小时，宫口开大4厘米，宫缩20-30秒/3-4分钟。经积极处理后，于入院10小时宫口开全，宫缩40-50秒/2-3分钟，阴道检查：胎膜破，羊水淡绿色，矢状缝于骨盆横径上，耳廓在耻骨弓下，耳背朝母体右侧，双顶径达坐骨棘下2厘米，胎心118次/分。•思考：•1.该产妇胎位处于什么情况？•2.处理原则是什么？三、胎儿性难产—1.胎位异常•胎位异常包括胎头位置异常、臀位、横位及复合先露等。•分娩时正常胎位占90%，异常胎位占10%，其中胎头位置异常居多，占6%-7%，属头位难产。•胎头位置异常有：持续性枕后位/枕横位、颜面位、高直位、不均倾等三、胎儿性难产—1.胎位异常•1.持续性枕后位/枕横位三、胎儿性难产—1.胎位异常•1.持续性枕后位/枕横位三、胎儿性难产—1.胎位异常•1.持续性枕后位/枕横位•评估要点：•腹部检查：宫底可触及胎臀，胎背在母体的后方或侧方，胎儿肢体可明显触及。胎心在母体偏外测侧最清晰。•肛查及阴道检查：查前囟位于骨盆的方位。•辅助检查：B超最明确三、胎儿性难产—1.胎位异常•1.持续性枕后位/枕横位•处理原则及主要措施：•当骨产道正常，胎儿不大时，可以试产，试产时应严密观察产程，注意胎头下降和宫口扩张情况、宫缩强度和胎心变化。三、胎儿性难产—1.胎位异常•1.持续性枕后位/枕横位•护理措施：•第一产程：•潜伏期：以支持疗法为主，保证产妇充分营养和休息。让产妇朝胎背对侧的方向侧卧，有助于胎头枕部转向前方。•活跃期：积极处理，不要等！宫口开大3-4厘米时，如产程停滞，排除明显头盆不称后可行人工破膜，手法旋转胎位至枕前位；宫缩欠佳，可静滴缩宫素。在宫口开全前，嘱产妇不可用力屏气，以防宫颈水肿影响产程进展；如宫口扩张＞1厘米/小时，伴胎先露下降，则可能经阴道分娩，可继续试产。经上述处理后，宫颈扩张缓慢＜1厘米/小时或停滞，或出现胎儿窘迫，应行手术。三、胎儿性难产—1.胎位异常•1.持续性枕后位/枕横位•护理措施：•第二产程：•宫口开全，先露达棘平以下，可试行徒手旋转胎头成枕前位。三、胎儿性难产—1.胎位异常•1.持续性枕后位/枕横位•护理措施：•阴道助产要点：•会阴切开口应大，以防严重撕裂；•枕后位一般用产钳助产而不用胎吸，因为枕后位时胎头俯屈不良，先露部为前囟，吸引器作用于此会致新生儿颅内出血；•枕横位如不能徒手转成枕前位，则以胎头吸引器助产为宜。三、胎儿性难产—1.胎位异常•1.持续性枕后位/枕横位•护理措施：•第三产程•注意发生产后宫缩乏力性出血；修补裂伤；必要时使用抗生素。三、胎儿性难产—1.胎位异常•2.胎头高直位•胎头以不屈不伸的位置衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径一致，大小囟门分别位于骨盆入口前后径两端。枕耻位/枕骶位1%三、胎儿性难产—1.胎位异常•2.胎头高直位•【原因】•骨盆形态及大小异常•胎头大小及形态异常•腹壁松弛及腹直肌分离•胎膜早破三、胎儿性难产—1.胎位异常•2.胎头高直位•【临床表现】•临产后，胎头仍迟迟不能入盆，使胎头不下降或下降缓慢，宫口扩张缓慢，产程延长。产妇常感耻骨联合部位疼痛。•高直前位？高直后位？---哪个可从阴道分娩？三、胎儿性难产—1.胎位异常•2.胎头高直位•【处理原则及主要措施】•正确判断胎方位。若为高直前位，在医生指导下可予试产；若为高直后位，积极行术前准备。三、胎儿性难产—1.胎位异常•3.前不均倾位•胎头以枕横位入盆，如其矢状缝不位于骨盆入口横径上，为不均倾势。如胎头侧屈，以前顶骨先入盆，矢状缝靠近骶骨，称前不均倾位。如以后顶骨先入盆，矢状缝靠近耻骨联合，称后不均倾位。三、胎儿性难产—1.胎位异常•3.前不均倾位•【原因】•骨盆异常•骨盆倾斜度过大•头盆不称•腹部松弛及悬垂腹三、胎儿性难产—1.胎位异常•3.前不均倾位•【临床表现】•产程特点：临产后胎头迟迟不衔接，大多数宫口开至3-5厘米即停滞，并继发宫缩乏力和胎膜早破。•尿潴留：因前顶骨紧嵌于耻骨联合上方，压迫尿道，产程早期即出现尿潴留。•宫颈和胎头水肿•三、胎儿性难产—1.胎位异常•4.面先露•5.额先露三、胎儿性难产—1.胎位异常•6.臀先露•【临床分类】•单臀先露•完全臀先露•不完全臀先露三、胎儿性难产—1.胎位异常•6.臀先露臀位助产的3中方法：•自然分娩•臀位助娩术•臀位牵引术三、胎儿性难产—1.胎位异常•6.臀先露•臀位助娩术：当胎臀自然娩出至脐部后，由助产者协助娩出胎儿肩部以上部分。是最常见的臀位分娩方式。一般在胎儿脐部娩出后，将脐带向下牵出5-10厘米，用消毒巾包裹胎儿躯干，按臀牵引法助脐带以上部位娩出，要求在8分钟内娩出胎儿。三