甲状腺相关眼病诊断及治疗.

甲状腺相关眼病诊治定义及命名定义：指与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的眼病总称命名：最常用为–Graves眼病（Graves’Ophthalmopathy)–甲状腺相关眼病（Thyroid-associatedOphthalmopathy,TAO)TAO发病率发病率呈明显增加的趋势，约0.4%～2%严重眼病约5%~10%有明显眼病约30%～50%影像检查有眼病约70%以上没有眼病者70%向上注视时眼压异常TAO发病率-年龄与性别关系Graves’病–女：男2.5～7:1（常用4：1）–年龄20岁～40岁多见TAO–女：男1.8～2.5：1–男性患者倾向年龄大和病情严重–年龄：9岁～80岁，40～50多见TAO发病率-在眼眶病中最常见眼眶病，国外统计约占眼眶病43%眼球突出：双侧85%，单侧15～28%国内：占眼眶病住院病人18～20%占眼眶病门诊病人1/3以上甲状腺功能状态甲亢—占约60%左右亚临床甲亢—占20%～30%甲低—约占5%～10%功能正常—少数以后可出现甲状腺功能异常，约占5%～10%可出现在甲状腺功能异常之后（多在18月内，占多数），同时或之前（少数）多数甲亢患者有眼病（症状性—20%～50%,影像检查70%以上）与PTD和杵状指甲状腺外表现有密切关系—有PTD者90%有甲亢、99%有TAO发病机制病因未明与免疫功能异常有关遗传因素诱发因素TAO可能发病机制初发期增殖期临床期T细胞辩认甲状腺和眼眶交叉反应抗原(TSH-R)T细胞浸润眼眶释放炎性细胞因子(IL-1、TGF-、IFN-、TNF等)成纤维细胞增殖和产生GAG免疫调控蛋白表达临床表现免疫反应发生TAO临床表现特征-六大表现眼睑症—肿胀、退缩(定义）—特征性80%～90%软组织炎症—结膜泪阜充血水肿70%～80%角膜暴露—点状角膜炎较多，严重少见眼球突出（定义）—40%～70%，双眼80%眼外肌受累—功能异常60%，检查异常近90%，多条直肌受累（顺序下、内、上、外），少数仅单条直肌受累视神经功能障碍—10%，年龄大和男性多眼睑征眼球突出眼球运动障碍，复视角膜病变视神经病变角膜及视神经病变角膜浸润、溃疡视力下降、视神经萎缩眼球突出眼球运动障碍、复视眼外肌肥大TAO临床分类—NOSPECS法优点—反映疾病侵犯的范围及程度缺点–不能反映疾病的活动性程度–对治疗效果无预测价值表1TAO的NOSPECS临床分级标准------------------------------------------------------------分级眼部症状和体征------------------------------------------------------------0(N)没有症状和体征1(O)仅有体征无症状（限眼睑回缩、凝视和迟落）2(S)软组织受累的症状和体征3(P)眼球突出（超过正常上限3mm或以上）4(E)眼外肌受累（常有复视或其它表现）5(C)角膜受累6(S)视力下降（视神经受累）-------------------------------------------------表2国际HOC建议TAO眼部检查项目疾病范畴评价客观标准A眼睑1.睑裂的最大宽度2.上睑和下睑距角膜缘的距离B角膜荧光素染色估计暴露性角膜炎C眼外肌1.中心30℃视野范围内的双眼单视2.使用下列1个或以上检查技术Maddox杆试验交替遮盖试验3.选择性检查：向下凝视的眼内压超声、CT或MRID眼球突出1.眼球突出计测量2、CT或MRIE视神经1.视力2.视野3.色觉4.VEP表2：F临床活动性分数评估G患者自我评估–下列满意度（使用极大的改善、改善、没有改变、加重、明显加重等分级来评估治疗的效果）1.外观2.视力3.眼部不适4.复视辅助检查方法甲状腺功能–FT3、FT4和s-TSH–其它TRAb、抗甲状腺抗体等影像学检查–超声、CT（水平＋冠状）或MRI眼外肌肥大（肌腹梭形）眶膈前移，少数泪腺肿大眶尖拥挤，视神经增粗B超表现眶脂垫增厚眼外肌肥厚“T”形征CT显示眼球突出眶脂肪前突眼外肌肥大泪腺增大眶骨改变MRI成像病变形态同CT信号：T1WI低中信号T2WI中高信号信号强度的不同预示病变的程度辅助检查方法视功能检查---视力、色觉、视野、VEP眼压测量眼肌检查---同视机、眼球运动、牵引试验等TAO诊断标准上睑退缩（原位注视上睑缘在角巩膜缘或上）＋下列任一项–眼球突出（正常上限或两眼差2mm）–甲状腺功能异常（T3或T4或TSH或TRAb等）–眼外肌受累（临床或影像检查证实）–视功能障碍（视力、色觉或视野，排除其它疾病）TAO诊断标准缺乏上睑退缩–必须具备甲状腺功能异常–合并有眼球突出、眼外肌受累或视功能障碍之一–排除其它类似的眼病TAO疾病活动性概念及意义疾病严重程度≠疾病活动性疾病活动性变化曲线先于疾病程度变化疾病活动性加速疾病严重程度的发展疾病活动期曲线变化内免疫抑制剂有效在疾病活动性曲线外—静止期，无论疾病程度如何，免疫抑制剂无效疾病活动性可作为预测免疫抑制治疗效果决定因素甲状腺相关眼病治疗进展TAO治疗存在的问题尚无特效的治疗药物Graves’病与眼病的治疗尚没有完全统一本病有自限和自愈趋势治疗目的：保护视功能，减轻痛苦和改善容貌现代治疗方法—综合治疗甲状腺病治疗–原则—维持甲状腺功能状态的平衡–临床甲亢—药物、放射性碘、手术—正确选用，严重眼病患者不主张放射性碘、手术。–亚临床甲亢—治疗与否存在争论–甲减—补充眼病治疗治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活动性提倡在活动期早期治疗眼局部治疗全身药物—抗炎和免疫调节治疗放射治疗手术治疗眼病治疗—眼局部治疗局部入工泪液、眼膏戴护目镜或深色眼镜眶周组织水肿—晚间抬高头眼睑退缩–交感神经阻滞剂如胍已啶–肉毒杆菌A注射复视—轻度戴三棱镜；肉毒杆菌A直肌注射—有争议眼病治疗—抗炎和免疫调节治疗糖皮质激素治疗—最常用免疫抑制剂治疗—多联合用高剂量免疫球蛋白治疗—未广泛用血浆置换治疗—极少用Octerotide（生长抑素类似物）注射—极少用Ⅰ—糖皮质激素治疗最常用和有效的治疗可单独用，也可联合免疫抑制剂、放射和手术对眶软组织及视神经病变治疗最为有效和迅速早期治疗对眼外肌病变有效，晚期疗效差对眼球突出疗效不理想Ⅰ—糖皮质激素治疗病例选择及治疗时机–早期及活动期患者–视神经病变患者–手术治疗前后患者使用前注意全身检查–血压、体重、血糖、肝肾和电解质注意副作用防治（全身和局部）Ⅰ—糖皮质激素治疗方法口服强的松—传统的治疗–有效率65%，多数仅有效，显效少，–副作用大，疗程长，停药后复发率高大剂量甲基强的松龙冲击治疗—现代治疗–疗效80%，显效率高，对视神经病变特有效–疗程短，副作用相对少眶周注射治疗–多联合全身治疗，提高疗效减少全身用量–注意并发症—切忌注入眼内，注意眼压观察Ⅱ—免疫抑制剂的治疗常用环胞霉素A单独使用有效率仅22%—较少用多低剂量（≤5mg/kg/天）与糖皮质激素合用–总有效率提高到80%～95%–单独使用无效患者合用有效率达59%–可减少糖皮质激素副作用及停药复发Ⅲ—高剂量免疫球蛋白治疗方法对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗均有效与糖皮质激素比，疗效近，副作用少，价格贵Ⅳ—其它血浆置换–价格贵，条件要求高–单独用疗效不确定–多与其它免疫抑制剂联合Octerotide（长效的生长激素类似物）–皮下注射Octerotide100ugtid×3个月–疗效较好，副作用少，价格昂贵眼眶放射治疗—方法常用的方法—直线加速器或钴60照射总量2000cGy，2周内分10等分剂量照射适应症–早期特别是活动期和进展期患者有效–不能耐受糖皮质激素治疗或治疗后复发者眼眶放射治疗—疗效单独使用有效率63%—越严重眼改善越明显对软组织炎症效果好（75%～85%）视神经病变也有效（65%～85%）对眼球突出和严重眼外肌病变效果差有效多在治疗后1～8周,3～6月达最大效应眼眶放射治疗—并发症低剂量并采用眶前段保护措施并发症少一般不重复治疗眶周和球结膜水肿加重（1周内发生）角结膜干燥和白内障—较少视网膜病变—最严重但较少，糖尿病患者严重–治疗后平均3年发生（3周～7年）眼眶放射治疗—与糖皮质激素比较优缺点优点–并发症少，无明显禁忌症（严重糖尿病除外）–无全身免疫抑制作用–治疗时间短–特别适合于糖皮质激素不能耐受者缺点–治疗1周内可致眶炎症加重，患者不适–效应缓慢，对严重视神经病变不理想–需要放射专科完成眼眶放射治疗—联合应用联合糖皮质激素全身或局部注射治疗优点—可作为治疗TAO首选方案之一–具有协同效应，提高有效率（70%以上）–减轻放射治疗所引起眼眶和结膜水肿–缩短发挥效应时间–减少糖皮质激素治疗时间及停药后复发手术治疗—原则考虑临床重要性—手术先解决视神经病变，次之角膜暴露、复视和美容考虑手术后并发症手术顺序如下–眼眶减压术（10%患者）–眼肌手术矫正斜视（至少10%以上）–眼睑手术（30%左右患者）手术治疗—时机多主张在眼眶疾病稳定6个月以上且甲功正常特殊情况下可不受限制–严重视神经病变和暴露性角膜炎对视力威胁，其他治疗方法不明显–少数严重斜视（如上斜）造成患者痛苦，病情稳定1～2个月即可考虑手术治疗前后常规用糖皮质激素或放射治疗手术治疗—眼眶减压术适应症–较严重视神经病变，经其它治疗无效或治疗后好转防止复发者–严重的暴露性角膜病变–严重的眼球突出（多在24mm以上）–眼球突出在23mm以下要求美容方法：多2壁和3壁，严重4壁减压手术治疗—斜视的眼肌手术原则—使患者在眼原位和向下注视获双眼单视–下斜和外斜应轻矫正不足–上斜和内斜最好轻度过矫–眼肌后退最常用，肌边缘切开作补充–垂直和水平直肌可同时，1眼不超2条–第二次手术斜视读数应超过8△~10△，在6个月后进行–一般不行缩短术手术治疗—斜视的眼肌手术手术量判断–手术前三棱镜读数，手术中牵引试验–肌肉后退1mm约在2.5△~4△,平均3△手术技术–后退最大量不太靠近赤道部—下直肌和内直肌6～7mm，上直肌和外直肌可更多–防止上或下直肌后退后至上或下睑退缩加重手术治疗—眼睑手术手术方式–外眦睑裂缝合术—轻度患者–muller肌切除术或后退术—轻度–提上睑肌腱膜切断或后退术—常用–提上睑肌延长或合并腱膜边缘切开术—常用–下睑提升术–眶脂肪取出的眼睑成形术–眼眶脂肪取出联合提上睑肌-muller肌延长和外眦成形术总结：TAO综合治疗措施—按NOSPECS分级0级：观察不处理1级：对症局部处理浸润性2～5级眼病–常规药物或放射治疗首选糖皮质激素全身联眶注射治疗次之眼眶放射或联合糖皮质激素治疗有条件大剂量免疫球蛋白V注射治疗少数环胞霉素联合糖皮质激素治疗总结：TAO综合治疗措施—按NOSPECS分级浸润性2～5级眼病–常规局部对症治疗–对严重眼球突出引起暴露性角膜炎，急性期行临时睑缘缝合，药物治疗无效眼眶减压术–对于眼睑退缩、斜视、眼球突出或轻度暴露角膜炎者，需药物治疗无效或病情稳定6个月以上，按手术顺序选择一种或分次手术总结：TAO综合治疗措施—按NOSPECS分级6级—视神经病变治疗–糖皮质激素(大量甲基强的松龙）冲击–眼眶放疗—特别适合于不能耐受糖皮质激素或治疗后复发而无其它眼眶减压术适应症者–眼眶减压术—有效而持久方法，适于放疗有禁忌症伴有明显眼球突出、暴露性角膜炎急剧视力下降，药物有疗效也手术糖皮质激素或放疗无效者常也有效未来TAO治疗研究方向细胞因子拮抗或抑制性细胞因子抑制或拮抗免疫调控蛋白表达–细胞因子拮抗或抑制剂或抑制性细胞因子–新免疫抑制剂–抗免疫调控蛋白抗体寻找被淋巴细胞所识别的甲状腺-眼眶共享的特异性抗原—最根本治疗途径•结论糖皮质激素是治疗TAO急性期的较好