护士核心考点全攻略上册第一章第一节--护理程序

金英杰真免费医学首选金英杰教育（）第一章基础护理知识和技能本章约占２０１６年护士资格考试的１５。８％，出题量约为３８题，且在历年护士资格考试中均占较大比重。其中入院和出院病人的护理，麻醉床铺床法，漱口溶液的选择和压疮，生命体征的测量方法及给药注意事项，血尿标本采集方法，医院和住院环境，医疗和护理文件的书写，药物疗法和过敏试验法，冷热疗法，吸氧法，出入液量的记录，排泄护理，护士职业防护，水、电解质、酸碱平衡失调等为历年考试重点，应熟练掌握。第一节护理程序护理程序是一种系统地、科学地解决和确认问题的方法，是护士为服务对象提供护理服务时所应用的工作程序，是护士科学的工作方法。包括护理评估、护理诊断断、护理计划、实施、评价五个步骤。一般系统论构成了护理程序的基本理论框架。１关于护理程序的论述，正确的概念Ａ。是一种护理工作的分工类型Ｂ。是一种护理工作的简化形式Ｃ。是一种系统的解决护理问题的方法Ｄ。是一种技术操作的程序Ｅ。是一种护理活动的循环过程一、护理程序的步骤(一)护理评估评估是护理程序的第一个阶段，是有目的、有计划地系统收集资料、整理并记录资料，为护理活动提供可靠依据的过程，贯贯穿于护理程序的全过程程。１。收集资料的目的:①为正确确立护理诊断提供依据；②为制订合理扩理计划提供依据；③为评价护理效果提供依据；④积累资料，供护理科研参考。２。资料的来源(１)直接来源:直直接来源是患者本人人，，患患者本人也是资料的主要来源源，通过患者的主诉、金英杰真免费医学首选金英杰教育（）对患者的观察及体检获得的资料。(２)间接来源:来来源于非患者本人的资料料。如:患者的家庭成员及与患者关系密切的其他人员；其他工作保健人员如医生、理疗师、营养师及其他护理人员的资料；目前病案记录、实验室检查报告、既往的医疗病历、既往健康检查记录及儿童预防接种记录等；医疗和护理的有关文献资料。３。资料的类型(１)主观资料:即病病人的主诉诉，，包包括病人所感觉的的、、所所经历的以及看到的的、、听听到的的、、想想到的内容的描述述，，是是通过与病人或与病人关系密切的人员交谈获得的资料料，，也也包括亲属的代诉诉，，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。患者主诉的内容以及了解病情的人代诉的内容均为主观资料。(２)客观资料:是是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温３９。０℃等。２以下属于患者主观资料的是Ａ。Ｐ１２０次/分、心慌、气短Ｂ。心慌、气短、脉搏细弱Ｃ。Ｐ１２０次/分，ＢＰ７０/４６ｍｍＨｇ、脉搏细弱Ｄ。心慌、疲乏、口唇发绀Ｅ。心慌、气短、乏力４。资料的内容(１)一般资料:包括病人的姓名、年龄、性别、婚姻状况、民族等。(２)健康史:包括患病史、住院史、家族史、手术及外伤史、过敏史等。(３)生活状况及自理:饮食睡眠与休息、排泄、烟酒嗜好、清洁卫生、自理能力等。(４)护理体检:包括生命体征、身高、体重、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜等，及心、肺、肝、肾等主要阳性体征。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）(５)心理社会状况及近期的应激事件:如情绪有无紧张、恐惧、焦虑心理，对疾病的认识或态度，对康复有无信心，对护理的要求，希望达到的健康状态，以及对病人心理造成影响的其他因素等。５。收集资料的方法收集资料的方法主要有有::观察、护理体检、交谈、查阅资料。(１)观察:是利用视、触、听、嗅等感官或借助简单诊疗器具，系统地、有目的地收集病人的健康资料的方法，是一个连续的过程。(２)交谈:护士与患者及其家属的交谈是一种有目的的活动。交交谈中应注意安排合适的环境；说明交谈的目的及需要的时间；并引导患者抓住交谈主题；交谈时要注意倾听，不要催促，不要随意打断或提出新的话题；及时反馈，语句表达清晰、语意明确，对患者提出的问题，应给予合理的解释或恰当的反应。(３)护理体检:是护士通过视、触、叩、听、嗅等方法，按照身体各系统的顺序对病人进行全面的体格检查的方法，是评估中收集客观资料的常用方法之一。(４)查阅:包括查阅病人的医疗与护理病历及各种辅助检查结果。６。资料的整理和记录收集来的资料进行分类，并检查有无遗漏。记录资料要及时，主观资料尽量用病人的原话，客观资料应用医学术语，避免护士的主观判断和结论。(二)护理诊断护理诊断是对个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目的而选择护理措施的基础，这些目标是由护士负责制定的。护理诊断要求护士对评估所得资料进行分析判断，找出异常，确认病人的健康问题并形成正确的诊断描述。１。护理诊断的组成(１)名称:①现现存的的:是对护理对象现存的健康状况或生命过程反应的描述。作出现存的护理诊断需找到相关的症状和体症。如便秘、气体交换受损、焦虑等。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）②高危的:是指某些危险因素存在，如不加以预防处理，一些易感的护理对象可能或必然出现某些健康问题。“有�危险”的护理诊断就是对这一类问题的描述:如长期卧床的病人，存在“皮皮肤完整性受损的危险险”；白血病人化疗后白细胞很低，存在“有感染的危险”。③健健康的的:是对护理对象向更高水平发展的潜能的描述。帮助健康人促进健康是护理工作任务之一，健康的护理诊断在为健康人提供护理时用。如““潜在的精神健康增强”，“潜在的婴儿行为调节增强”，“母乳喂养有效”等。(２)定义:对护理诊断名称正确、清晰的描述。(３)诊断依据(４)相关因素２。护理诊断的陈述方式由问题(及护理诊断的名称)(Ｐ)、症状和体征(Ｓ)、相关因素(Ｅ)三部分组成又称为ＰＳＥ公式。(１)三部分陈述述::即ＰＳＥ公式，多用于现存的护理诊断。如:体液过多、水肿::与钠摄入过多有关。(２)二部分陈述述::即ＰＥ公式，用于现存的、高危的诊断描述。如:有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关。(３)一部分陈述:即Ｐ，用于健康的护理诊断。如:母乳喂养有效。３。书写护理诊断的注意事项(１)护理诊断的陈述应简明、准确、规范。(２)一个护理诊断只针对一个健康问题。(３)避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。(４)以收集的资料作为护理诊断的依据。(５)确确诊的问题必须是用护理措施能解决的的。。(６)不不应有易引起法律纠纷的描述述。。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）４。医护合作性问题指与疾病、创伤、治疗和诊断研究有关的生理上的并发症，由护士诊断、观察或者预防，但是不能独立解决决，需要和其他健康保健人员共同合作处理的问题。如:潜在并发症:惊厥的发作。写在护理诊断的后面，但是不归属于护理诊断。５。护理诊断和医疗诊断的区别(１)医疗诊断:用于确定一个具体的疾病或者病理状态，是与病人健康状态及疾病本质做出的判断，如:乳腺癌。具有数量少、变化小的特点，医疗诊断是在医生职责范围出来，开具治疗预防处方，护士执行医嘱并监测疾病的发展。(２)护理诊断:是对于个人或者群体对于疾病或者潜在健康问题的生理、心理、社会反应的判断，如:乳腺癌引起病人疼痛、恐惧、预感性悲哀、自我形象紊乱、社交障碍等。具有数量多，变化大的特点。护理诊断是在护士职责范围内通过护理措施独立解决、开具护嘱、进行预防和治疗工作。(三)护理计划护理计划的制定是为了使病人得到个性化的护理，保持护理工作的连续性，促进医护人员的交流，并利于护理措施的实施和效果的评价。是针对护理诊断制定的具体护理措施。１。护理问题排序(１)排列顺序１)首优问题题:指会威胁患者生命并需要立即解决的问题。２)中优问题:指虽不直接威胁患者的生命，但能造成躯体或精神损害的问题。３)次优问题:指与此次发病关系不大，不属于此次发病反应的问题。(２)排序原则１)优先解决直接威胁生命，需立即解决的问题；２)按马斯洛层次需要论，优先解决低层次需要，再解决高层次需要；金英杰真免费医学首选金英杰教育（）３)在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解决病人主观上认为重要的问题；４)优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题。３关于护理诊断排序原则的描述，错误的是Ａ。优先解决直接危及生命的护理问题Ｂ。先解决低层次的需要，再解决高层次的需要Ｃ。必须先解决现存的护理诊断Ｄ。在不违反治疗、护理原则的基础，可优先解决病人认为重要的问题Ｅ。在有些情况下，可优先解决潜在的护理问题４患者应优先解决的问题是Ａ。低效性呼吸型态:发绀、呼吸急促Ｂ。语言沟通障碍Ｃ。便秘Ｄ。营养失调Ｅ。潜在并发症:心律不齐２。制定预期目标(１)目标的分类①近期目标:是指在相对较短的时间内((１１周周以内内))可达到的目标，适合于病情变化快和住院时间较短的患者。②远期目标:是指需要相对较长时间(通常需要几周或几个月)才能实现的目标。(２)目标的陈述陈述方式是是““主语＋＋谓语＋＋行为标准＋条件状语”。主语:护理对象或者护理对象的任何一部分或者特征，不能是护士；谓语:主语将要进行并能被观察到的行为；行为标准:主语完成该行为达到的程度；条件状语:主语完成该行为的条件状况。(３)目标陈述的注意事项①简单明了，切实可行，患者认可，属护理工作范围之内；金英杰真免费医学首选金英杰教育（）②要针对一个具体问题，即来自一个护理诊断断，但一个护理诊断可有多个目标；③应有具体日期，并可被观察和测量；④必须是患者的行为，患者或患者身体的一部分是目标的主语；⑤目标应该与医疗工作相协调；３。制定护理措施(设定护理计划)护理措施的制定必须在科学的基础上，针对不同的护理目标而定，避免与其他医务人员的措施相矛盾；护理措施在现有条件下应该切实可行，并在实施过程中应该具体、有指导性。(１)护理措施的类型①依赖性护理措施:是执行医嘱的具体措施。②独立性护理措施:是护护士根据收集的资料自主决定的护理措施施，如健康教育、病情观察。③协作性护理措施:是护护士与其他医务人员合作完成的护理措施施，如饮食护理、康复护理。(２)制订护理措施的注意事项①护理措施要针对目标而制定，一般一个护理目标须采取几项护理措施。②不与其他医务人员的措施相矛盾。③切实可行。④具体、有指导性。⑤护理措施要保证病人的安全，并被病人接受。⑥每项护理措施以护理知识及相关学科的知识为理论依据。４。护理计划成文将护理诊断、护理目标、护理措施等按一定格式书写成文，即构成护理计划。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）(四)实施实施就是将护理计划付诸于行动，实现护理目标的过程。１。实施前准备:明确五个“Ｗ”，即做什么(ｗｈａｔ)、谁去做(ｗｈｏ)、怎样做(ｈｏｗ)、何时做(ｗｈｅｎ)、何地做(ｗｈｅｒｅ)。２。执行:熟练运用各项护理技术，密切观察实施后病人的生理、心理状态，了解病人的反应及效果，有无新的问题出现，并及时收集相关资料，以便能迅速、正确地处理新出现的健康问题。３。记录:护士要把各项护理活动的过程及病人的反应及时进行完整、准确的文字记录，利于了解病人的身心状况，反映护理效果，为护理评价做好准备。４。实施方法(１)分管护士直接为病人提供护理；(２)与其他医务人员之间合作完成护理措施；(３)指导病人及家属共同参与护理。(五)评价评价是将病人的健康状况与预期目标进行有计划、系统地比较并作出判断的过程。评价可以了解预期目标实现情况。１。评价内容(１)护理过程的评价:是评价护士在进行护理活动中的作为是否符合护理程序的要求。(２)护理效果的评价:是评价中最重要的方面，确定病人健康状况是否达到预期目标。(３)评价目标实现程度；护理目标变理程度一般分为:①目标完全实现；②目标部份实现；③目标未实现。(４)评价步骤①收集资料:护理措施实施后，病人各方面资料。②判断效果:实施后的效果与预期目标相对照，评判预期目标实现情况。分为完全实金英杰真免费医学首选金英杰教育（）现、