护士核心考点全攻略-第四章第九节-呼吸衰竭病人的护理

金英杰真免费医学首选金英杰教育（）护士核心考点全攻略第四章第九节呼吸衰竭病人的护理一、概述呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症，伴(或不伴)高碳酸血症，继而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其诊断常以动脉血气分析为根据。在静息状态下，ＰａＣＯ２６０ｍｍＨｇ和(或)ＰａＣＯ２５０ｍｍＨｇ即可诊断为呼吸衰竭。(一)分类１.按照动脉血气分析分类(１)Ⅰ型呼吸衰竭:为缺氧性呼吸衰竭，ＰａＯ２低于６０ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ２降低或正常，主要见于肺换气障碍疾病，如严重肺部感染性疾病。(２)Ⅱ型呼吸衰竭:为高碳酸性呼吸衰竭，ＰａＯ２低于６０ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ２高于５０ｍｍＨｇ，系肺泡通气不足所致，主要见于慢性阻塞性肺疾病。２.按发病急缓分类(１)急性呼吸衰竭:发生迅速，病情危重，需要及时抢救。(２)慢性呼吸衰竭:最常见的是慢性阻塞性肺疾病，为呼吸功能的损害逐渐加重经过较长时间发展而来。１临床上最常见的慢性呼吸衰竭病因是Ａ.重症肺结核Ｂ.呼吸肌病变Ｃ.严重胸廓畸形Ｄ.慢性阻塞性肺疾病Ｅ.神经系统病变(二)病因１.气道阻塞性病变:如慢性阻塞性肺疾病和重症哮喘等。２.肺组织病变:各种累及肺泡或肺间质的病变，如肺炎、肺气肿和肺水肿等。３.肺血管疾病:肺栓塞和肺血管炎等。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）４.胸廓和胸膜病变:如严重的胸廓外伤、大量胸腔积液或伴有胸膜肥厚与粘连等可随病情发展引起呼吸衰竭。５.神经肌肉疾病:脑血管疾病、颅脑外伤、脑炎以及镇静催眠剂中毒等可直接或间接抑制呼吸中枢。二、急性呼吸衰竭(一)临床表现主要是低氧血症所致的呼吸困难和多器官功能障碍。１.呼吸困难:是出现最早的症状，表现为呼吸频率、节律及幅度的改变。２.发绀:是缺氧的典型表现，当动脉血氧饱和度９０％时可出现发绀。３.精神神经症状:急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷和抽搐等症状。４.循环系统表现:多数患者有心动过速；亦可引起血压下降、心律失常或心搏骤停。５.消化和泌尿系统表现:部分病例可出现丙氨酸氨基转移酶与血尿素氮升高。(二)辅助检查１.血气分析:是呼吸衰竭最主要的诊断和分型依据，Ⅰ型仅有ＰａＯ２下降，ＰａＣＯ２正常或降低；Ⅱ型为ＰａＣＯ２升高，同时有ＰａＯ２下降。２.肺功能检测:有助于判断原发疾病的种类和严重程度。３.胸部影像学检查:有助于分析引起呼吸衰竭的原因。(三)治疗原则纠正缺氧、改善通气，纠正酸、碱失衡及电解质紊乱，维持心、脑、肺、肾重要器官等的功能，预防感染。１.保持呼吸道通畅:使昏迷病人处于仰卧位；清除气道内分泌物及异物；必要时建立人工气道，气管内导管为重建呼吸道最可靠的方法。２.氧疗:急性呼吸衰竭的病人应给予氧疗。Ⅰ型呼吸衰竭应给予较高浓度(３５％)吸氧，Ⅱ型呼吸衰竭应给予低浓度(３５％)持续吸氧。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）３.增加通气量，改善ＣＯ２潴留。(１)呼吸兴奋剂:适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭；肺水肿、肺炎等以肺换气功能障碍为主所导致的呼吸衰竭不宜使用。(２)机械通气:适用于患者昏迷逐渐加深，呼吸不规则或出现暂停，呼吸道分泌物增多等情况。无创正压通气在近年来用于急性呼吸衰竭的治疗中取得了良好效果。４.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。(四)护理问题１.气体交换受损:与呼吸衰竭有关。２.有感染的危险:与使用呼吸机有关。３.生活自理能力缺陷:与意识障碍有关。４.急性意识障碍:与缺氧、二氧化碳潴留有关。５.潜在并发症:水、电解质紊乱；上消化道出血。(五)护理措施１.病情监测:监测病人呼吸、血压、心率及意识变化，记录液体出入量；注意痰量、性状及排痰是否通畅，尿量和粪便颜色、呕吐物颜色及并发症；２.通畅气道，改善通气:及时清除痰液，保持呼吸道通畅。遵医嘱应用支气管扩张剂，危重或昏迷病人可行气管切开或气管插管，使用人工机械呼吸机。３.合理用氧:对于Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(２５％~２９％)、低流量(１~２Ｌ/ｍｉｎ)鼻导管给氧，以免缺氧纠正过快引起的呼吸中枢抑制。４.用药护理:使用呼吸兴奋药时，必须保持气道通畅。观察应用呼吸兴奋药的反应，若出现颜面潮红、面部肌肉颤动和烦躁不安等现象时，应减慢滴速或停用。５.观察病情，防止并发症的发生如神志、呼吸、心率与血压的变化，尿量及粪便颜色、痰、呕吐物的性状及颜色。三、慢性呼吸衰竭(一)临床表现金英杰真免费医学首选金英杰教育（）１.呼吸困难:是最早出现和最突出的症状；慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭，轻者表现为呼吸费力，呼气时间延长，重者呼吸浅快。并发ＣＯ２潴留，ＰａＣＯ２显著升高时可发生ＣＯ２麻醉，呼吸衰竭由快转为浅慢呼吸或潮式呼吸。２.精神神经症状:轻度表现为注意力不集中，智力及定向力障碍，缺氧加重可出现烦躁、恍惚甚至昏迷。慢性呼吸衰竭伴ＣＯ２潴留时，表现为先兴奋后抑制。如失眠、多汗、烦躁不安、昼夜颠倒现象，严重时可出现抽搐、昏迷等ＣＯ２麻醉现象，称肺性脑病。３.循环系统症状:早期ＣＯ２滞留会有血压升高、心动过速，严重者血压下降、心律失常甚至心脏骤停。４.其他:上消化道出血、肝、肾功能损害等。(二)辅助检查１.血气分析:ＰａＯ２６０ｍｍＨｇ伴或不伴ＰａＣＯ２５０ｍｍＨｇ，是呼吸衰竭的诊断标准。ｐＨ７.３５为失代偿性酸中毒，ｐＨ７.４５为失代偿性碱中毒。２.电解质检查:可有低血钾、高血钾、低血钠和低血氯等。(三)治疗原则１.保持呼吸道通畅:清除呼吸道分泌物，缓解支气管痉挛，建立人工气道。２.氧疗:缺氧和伴有ＣＯ２潴留的病人应低浓度持续给氧，防止血氧含量过高。３.增加通气量、减少ＣＯ２潴留:应用呼吸兴奋药，其使用的前提必须为呼吸道保持通畅，尼可刹米是最常用的呼吸兴奋药。４.机械通气:包括无创或有创机械通气。５.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。６.抗感染及并发症:积极进行抗感染治疗，防治并发症。(四)护理问题１.气体交换受损:与呼吸衰竭有关。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）２.清理呼吸道无效:与呼吸功能受损，呼吸道分泌物黏稠积聚有关。３.生活自理能力缺陷:与意识障碍有关。４.潜在并发症:水、电解质紊乱，上消化道出血，肺性脑病。(五)护理措施１.休息:指导病人采取合适体位(半卧位或坐位)，卧床休息，尽量减少自理活动。２.合理用氧:慢性Ⅱ型呼吸衰竭以低流量(１~２Ｌ/ｍｉｎ)、低浓度(２５％~２９％)持续吸氧。３.改善通气:保持呼吸道通畅，促进痰液引流，可指导病人有效咳嗽、咳痰，意识不清、咳痰无力给予吸痰或雾化吸入；观察痰液的色、量、质、味及实验室检查结果。４.用药护理:按医嘱正确使用抗生素、祛痰平喘药物和呼吸兴奋药，观察疗效和不良反应。５.其他:如呼吸训练、病情观察等。(六)健康教育１.指导病人缩唇腹式呼吸，改善通气；指导病人及家属掌握排痰技术和家庭氧疗方法。２.预防呼吸道感染，避免着凉；戒烟，减少对呼吸道黏膜的刺激。少去公共场所，减少感染机会，避免各种可引起呼吸衰竭的诱因。３.饮食采取少量多餐，进食高蛋白、高维生素和易消化饮食。指导病人及家属药物的用法、剂量及注意事项，遵医嘱准确用药。４.坚持适当的室外活动，进行力所能及的体育锻炼，增强自身体质。可采取人工被动免疫，来增强机体免疫力。５.定期复查，若病情有变化，应及时就医。★Ⅰ型呼吸衰竭为缺氧性呼吸衰竭，ＰａＯ２低于６０ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ２降低或正常；Ⅱ型呼吸衰竭为高碳酸性呼吸衰竭，ＰａＯ２低于６０ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ２高于５０ｍｍＨｇ，主要见于慢性阻塞性肺疾病。★呼吸困难是慢性呼吸衰竭最早出现和最突出的症状。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）★ＰａＯ２６０ｍｍＨｇ伴或不伴ＰａＣＯ２５０ｍｍＨｇ，是呼吸衰竭的诊断标准。★Ⅰ型呼吸衰竭可给较高浓度吸氧(３５％)；Ⅱ型呼吸衰竭给予低流量(１~２Ｌ/ｍｉｎ)、低浓度(２５％~２９％)持续吸氧。★呼吸兴奋剂不宜用于肺换气障碍的呼吸衰竭。